Pages Menu
Categories Menu
Strategia leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca

Strategia leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca

Rozmowa z dr. n. med. Adamem Płużańskim, onkologiem z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-INSTYTUTU im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Rak płuca to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Szansą na wydłużenie życia części chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest nowy lek molekularnie ukierunkowany – ozymertynib. Od listopada 2017 roku jest on objęty finansowaniem przez NFZ w ramach programu lekowego.

Czy rzeczywiście rak płuca jest największym zabójcą wśród wszystkich nowotworów?

Tak. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet znajduje się on na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Zabija co trzecią osobę z populacji wszystkich chorych na różne nowotwory. Jest przyczyną śmierci większej liczby pacjentów niż rak piersi, prostaty i jelita grubego łącznie. Sytuacja wygląda podobnie na całym świecie. W Polsce stwierdza się około 20 tysięcy zachorowań na raka płuca rocznie i podobna liczba chorych na ten nowotwór co roku umiera. Pacjenci to na ogół osoby starsze – mediana wieku wynosi 67 lat, ale diagnozuje się raka płuca także u ludzi młodych. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety. Obserwuje się, że rak ten atakuje coraz więcej pań. Dane statystyczne dowodzą, że od 2010 roku więcej Polek umiera na raka płuca niż na raka piersi. Należy jasno powiedzieć: nowotwór płuca w 90 proc. przypadków u mężczyzn i w 80 proc. u kobiet jest chorobą tytoniozależną. Zapadają na nią nałogowi palacze oraz osoby narażone na wdychanie dymu papierosowego.

Dlaczego w raku płuca śmiertelność jest tak wysoka?

Dlatego, że wykrywa się go zbyt późno. Ten nowotwór niestety nie daje wczesnych, charakterystycznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach rozwoju choroby. Jedynie u 17 proc. pacjentów guz płuca wykrywa się na tyle wcześnie, że można go usunąć. Natomiast ogromna większość chorych jest diagnozowana dopiero w stadium przerzutowym, nieoperacyjnym. U około 70 proc. pacjentów radykalne leczenie nie jest już możliwe, gdyż z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu nie kwalifikują się oni do operacyjnego usunięcia guza. U nich stosuje się inne metody postępowania: radioterapię i chemioterapię dobraną odpowiednio do histologicznego typu raka płuca. Do dyspozycji są też najnowsze leki ukierunkowane molekularnie (do zastosowania w przypadku ściśle określonych mutacji w komórkach nowotworowych), a w najbliższym czasie prawdopodobnie będzie również można stosować też immunoterapię.

Jak wyglądają szanse pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca?

Jest to najczęstszy typ histologiczny wśród raków płuca. Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) stanowi 80 proc. wszystkich przypadków. Dzieli się on na dwa podtypy: raka gruczołowego i niegruczołowego. Pozostałe 20 proc. chorych ma tzw. drobnokomórkowego raka płuca. W przypadku NDRP chemioterapia pozwala wydłużyć życie chorego z zaawansowanym rakiem do 10-12 miesięcy. U niektórych pacjentów można zastosować wcześniej terapię celowaną z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie. Umożliwia ona uzyskanie przeżycia chorych w stadium zaawansowanym do 20, a czasami 30 miesięcy. Jednak mimo to śmiertelność w przypadku raka płuca jest kilkakrotnie większa niż na przykład przy nowotworze piersi.

Na jakiej podstawie podejmuje się decyzję co do wyboru sposobu leczenia?

Dawniej decyzje terapeutyczne w raku płuca zapadały w oparciu o opinię patomorfologa, który badał pobrany materiał biologiczny i rozpoznawał drobnokomórkowego, bądź niedrobnokomórkowego raka płuca. Oczywiście nadal badanie patomorfologiczne jest niezbędne do wykrycia raka płuca i daje podstawy do rozpoczęcia leczenia. Jednak obecnie dysponujemy także nowoczesnymi, precyzyjnymi metodami badań patomorfologicznych i molekularnych, które pozwalają określić, z jakim podtypem nowotworu mamy do czynienia w konkretnym przypadku. U chorego zdiagnozowanego w zaawansowanym stadium gruczołowego raka płuca należy wykonać dodatkowe badania molekularne, ponieważ od tego zależy wybór tzw. leczenia I linii.

U pacjentów chorych na niepłaskonabłonkowego raka płuca przed podjęciem tej decyzji należy oznaczyć mutację aktywującą w genie dla receptora naskórkowego czynnika wzrostu EGFR. Badanie to dotyczy materiału genetycznego w komórkach nowotworu. Powinno zostać wykonane w jednym z kilku posiadających kontrolę jakości laboratoriów, które istnieją w całym kraju. Jeżeli mutacja w genie EGFR zostanie stwierdzona, wtedy u danego pacjenta można nie stosować chemioterapii, tylko podać mu leki ukierunkowane molekularnie, czyli terapię celowaną. Te leki podaje się doustnie, a nie we wlewach dożylnych. Są skuteczniejsze niż standardowa chemioterapia i mają inny profil toksyczności, więc są lepiej tolerowane przez pacjentów.

Jak duża jest grupa chorych, których można leczyć za pomocą leków ukierunkowanych molekularnie?

Niedrobnokomórkowy rak płuca z mutacją w genie EGFR występuje u około 7 proc. pacjentów w Europie. W Polsce jest to kilkuset chorych. Ten rodzaj nowotworu jest podatny na leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR-TKI), które blokują komórkowe szlaki sygnałowe odpowiedzialne za wzrost komórek guza. Dlatego na etapie podejmowania decyzji co do postępowania terapeutycznego powinno się u wszystkich pacjentów z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca oznaczać tę mutację. Taki jest standard postępowania i lekarze onkolodzy są tego świadomi. W przypadku stwierdzenia mutacji EGFR w I linii leczenia podaje się inhibitory kinazy tyrozynowej. Dzięki tej terapii celowanej czas do progresji choroby ulega dwukrotnemu wydłużeniu oraz zwiększa się odsetek pacjentów, którzy odpowiadają na leczenie.

Czy to oznacza, że ta grupa chorych jest już skutecznie leczona?

Nie jest to takie proste. Po jakimś czasie dochodzi do niepowodzenia terapii prowadzonej za pomocą leków ukierunkowanych molekularnie. Do niedawna w takiej sytuacji chorym, którzy kwalifikowali się ze względu na stan sprawności ogólnej, w II linii leczenia podawano standardową chemioterapię, co o kilka kolejnych miesięcy wydłużało czas do progresji choroby. Dzięki postępom w badaniu procesów molekularnych zachodzących w komórkach nowotworowych wiemy już, dlaczego u połowy chorych leczonych jednym z trzech zarejestrowanych leków EGFR-TKI (gefitynibem, erlotynibem, afatynibem) po pewnym czasie dochodzi do niepowodzenia. Przyczyną jest pojawienie się oporności na leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej, co z czasem prowadzi do progresji choroby. Przyczyną powstania tej oporności jest mutacja wtórna T790M w komórkach nowotworowych. Na szczęście mamy już rozwiązanie. Jest to kolejny lek ukierunkowany molekularnie, który możemy w takim przypadku zastosować. Wcześniej jednak należy stwierdzić tę mutację w komórkach nowotworu.

Jak przeprowadza się diagnostykę mutacji T790M?

Jeśli po terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej I i II generacji nastąpiła progresja choroby, należy sprawdzić, czy w komórkach nowotworu doszło do mutacji T790M. W tym celu ponownie pobiera się materiał do badania histopatologicznego. Dokonujemy tego za pomocą bronchoskopii lub biopsji cienkoigłowej guza. Natomiast jeśli nie ma takiej możliwości, należy spróbować oznaczyć tę mutację we krwi. Komórki nowotworowe krążą bowiem w niewielkiej liczbie we krwi chorego. Jest to tzw. biopsja płynna. Ta metoda jest mniej czuła, ale korzysta się z niej w razie konieczności. Jeżeli wykryjemy mutację oporności T790M, wówczas prowadzimy terapię celowaną inhibitorem kinazy tyrozynowej III generacji (ozymertynibem), który działa na tę mutację. To leczenie daje kolejnych 8-10 miesięcy przeżycia bez progresji choroby. Nie zastępuje chemioterapii, tylko odsuwa ją w czasie, o ile stan pacjenta w ogóle pozwoli na zakwalifikowanie go do chemioterapii. Ozymertynib jest zarejestrowany w ponad 50 krajach na świecie. W Polsce terapia tym lekiem od 1 listopada 2017 jest refundowana przez NFZ w ramach programu lekowego.

Czy chorzy, którzy mają przerzuty do OUN, też mogą być leczeni inhibitorami kinazy tyrozynowej?

U 25-40 proc. pacjentów z rakiem płuca w przebiegu choroby pojawiają się przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli u pacjenta przed rozpoczęciem leczenia stwierdza się objawy kliniczne przerzutów, a tomografia potwierdzi ich obecność, należy najpierw zastosować leczenie miejscowe. Chorego poddaje się radioterapii lub czasem przeprowadza się leczenie chirurgiczne. Następnie może być on kwalifikowany do dalszej terapii: chemioterapii lub leczenia za pomocą inhibitora kinazy tyrozynowej, o ile stwierdzimy u niego mutację genu EGFR w komórkach nowotworu. Natomiast jeżeli chory z tą mutacją przeszedł już terapię inhibitorem I lub II generacji i wykryjemy u niego mutację oporności T790M, można zastosować leczenie ozymertynibem. Przerzuty do OUN nie stanowią przeciwwskazania do terapii inhibitorem kinazy tyrozynowej (TKI) III generacji, pod warunkiem że wcześniej chory był leczony miejscowo (np. radioterapią), nie są obecne istotne objawy neurologiczne, a stan sprawności ogólnej chorego jest zadowalający. Nie wolno też zapominać, że ukierunkowane molekularnie leczenie raka płuca jest możliwe wyłącznie u pacjentów ze ściśle określonymi mutacjami genetycznymi w komórkach nowotworowych, takimi jak mutacja genu EGFR, mutacja oporności T790M oraz rearanżacja genu ALK, czyli u kilku procent populacji chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Strategia leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca
Rate this post