Chłoniak Hodgkina – jak diagnozować i leczyć najlepiej rokujący nowotwór?

Rozmowa z prof. Janem M. Zauchą z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym różni się chłoniak Hodgikna (HL) od chłoniaków niehodgkinowskich? Na czym polega jego specyficzność?

Różnica dotyczy głównie budowy histopatologicznej. Przy chłoniaku Hodgkina w węzłach chłonnych komórki nowotworowe stanowią jedynie niewielki procent masy guza. Sam naciek tworzą przede wszystkim zdrowe komórki układu krwiotwórczego. W innych chłoniakach naciek w węzłach zbudowany jest głównie z komórek nowotworowych.

Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na HL?

Poza przebytą infekcją wirusem Epsteina-Barr (EBV), nie zidentyfikowano czynników, pozwalających stwierdzić, kto ma większe ryzyko zachorowania na HL. Istnieją jedynie pewne informacje świadczące, że wpływ na jego powstanie ma przewlekła immunosupresja, np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV lub po przeszczepach narządów miąższowych (nerki, wątroby, płuc). Zdarzają się przypadki rodzinne występowania chłoniaka Hodgkina, ale są one bardzo rzadkie. Jednak u zdecydowanej większości pacjentów nie ma jasno zidentyfikowanych czynników ryzyka.

Czyli lekarze POZ mają problem z rozpoznaniem pierwszych objawów tego nowotworu?

Myślę, że mogą mieć problem z jego rozpoznaniem, ponieważ choroba występuje rzadko i pierwszy szczyt zachorowań obserwujemy u młodych dorosłych – pomiędzy 25. a 35. rokiem życia, u których nieczęsto podejrzewa się chorobę nowotworową. Ponadto pierwsze objawy są niespecyficzne, mogą przypominać infekcję, nie zawsze podpowiadają lekarzowi POZ, że przyczyną może być właśnie HL.

Kiedy w takim razie lekarz może podejrzewać u pacjenta ten nowotwór?

U części chorych chłoniak Hodgkina może przebiegać bezobjawowo, wówczas pacjent zgłasza się do lekarza, gdy przypadkiem wyczuje u siebie zmianę guzowatą najczęściej na szyi. U innych pierwsze objawy mogą przypominać infekcję – chory zgłasza się z gorączką. Jeśli gorączka nie ustępuje po leczeniu przeciwinfekcyjnym i towarzyszą jej nocne poty wymagające zmiany piżamy, wówczas rozpoznanie chłoniaka jest wysoce prawdopodobne. Czasem pierwszym objawem chłoniaka jest postępująca utrata masy ciała. Dlatego lekarz POZ powinien pamiętać, że każda utrata masy ciała powyżej 10 proc. w ciągu 6 miesięcy wymaga pogłębionej diagnostyki.

A inne objawy, jakie mogą wystąpić w HL?

Świąd skóry – ten objaw zwykle jeśli się pojawi, wyprzedza wszystkie inne. Z tego powodu czasem ci chorzy kierowani są do alergologa, dermatologa, a nawet podejrzewa się u nich chorobę psychiczną. Dlatego u każdej młodej osoby, jeśli nie zdiagnozowano innej przyczyny, a pacjent uskarża się na świąd skóry, należy wykonać podstawowe badania obrazowe w kierunku HL, takie jak RTG płuc czy USG jamy brzusznej. Ciekawym objawem jest też ból po spożyciu alkoholu – nawet niewielkie ilości piwa mogą doprowadzić do dolegliwości bólowych.

Jednak te objawy są rzadkie. Największy problem stanowią chorzy skarżący się na postępujące osłabienie i zmęczenie z towarzyszącą utratą masy ciała, oraz chorzy gorączkujący, u których w miarę trwania dolegliwości może pojawić się kaszel. Zwykle na początku są oni leczeni przeciwinfekcyjnie mimo braku innych typowych objawów infekcji. O ile pierwsze podanie antybiotyku jest dla mnie zrozumiałe, o tyle zmiana na kolejny, a potem jeszcze następny antybiotyk budzić może zdziwienie, szczególnie jeśli chory nie został w takiej sytuacji poddany dokładnemu badaniu fizykalnemu lub skierowany na podstawowe badania obrazowe, o których wspomniałem wcześniej.

W takim razie, jakimi zaleceniami diagnostycznymi powinni się kierować lekarze?

Podsumowując: jeśli młody człowiek między 20. a 35. rokiem życia, który dotąd nie chorował, na kolejnej wizycie mówi, że coraz gorzej się czuje, ma nawracającą gorączkę, słabnie, traci na wadze oraz męczy go uporczywy świąd skóry, to taki wywiad powinien zasygnalizować lekarzowi, że być może ma do czynienia z HL.

Rokowania w tej chorobie nowotworowej układu chłonnego są zazwyczaj dobre. Jednak nie u wszystkich chorych.

To prawda, ten typ nowotworu należy do najlepiej rokujących. Wyleczalność wczesnej postaci HL wynosi > 90 proc., a postaci zaawansowanej 70 proc. Jednak u < 10 proc. chorych od początku stwierdza się chorobę oporną, czyli albo nie potrafimy uzyskać u nich remisji, albo po uzyskaniu odpowiedzi szybko dochodzi do nawrotu choroby.

W tej sytuacji stosujemy leczenie II linii. Jeśli uzyskamy całkowitą odpowiedź, kierujemy tych chorych do autologicznej transplantacji szpiku (autoSCT), która jest niczym innym, jak podawaniem wysokodawkowanej chemioterapii ze wsparciem komórek własnych układu krwiotwórczego. Wysokodawkowana chemioterapia ma przełamać oporność komórek nowotworowych, a podane komórki umożliwić szybką regenerację szpiku, która bez ich podania byłaby zbyt długa. Ta opcja jest w Polsce powszechnie dostępna i daje ponad 60-proc. wyleczalność.

Natomiast ciągle mamy do czynienia z pewną grupą chorych, która nie odpowiada na leczenie II linii lub dochodzi u nich do wznowy po autotransplantacji. Wtedy sytuacja staje się trudna. Nie ma na świecie leku, który mógłby trwale pomóc tym chorym. Pewną szansę daje allogeniczna transplantacja szpiku (od dawcy), ale można ją przeprowadzić wtedy, gdy potrafimy maksymalnie zredukować wielkość guza przed zabiegiem.

Jak udaje się to osiągnąć?

Na świecie są dwie skuteczne metody postępowania. Jedną z tych metod od roku możemy w Polsce stosować. Jest to brentuksymab vedotin, czyli przeciwciało monoklonalne anty-CD30 sprzężone z cytostatykiem aurystatyną E jednometylowaną (pozyskaną z mięczaka morskiego Dolabella auricularia, czyli zająca morskiego), hamującą podziały komórek. Dzięki temu lekowi uzyskujemy 70 proc. odpowiedzi, w tym około 30-40 proc. całkowitych remisji, co stanowi olbrzymi sukces w tak źle rokującej grupie opornej na standardową chemioterapię. Problemem jest jednak stosunkowo krótka mediana odpowiedzi – ok. 6 miesięcy. W związku z tym to „okno terapeutyczne” na dalsze leczenie jest otwarte stosunkowo krótko. Dlatego u tych chorych, którym możemy zaproponować allogeniczną transplantację szpiku, należy dążyć do przeprowadzenia tego zabiegu jak najszybciej.

Stąd terapię tym przeciwciałem traktujemy jako leczenie pomostowe do przeszczepienia szpiku. Skuteczność takiego postępowania została udokumentowana naukowo.

A druga opcja leczenia?

Polega na zastosowaniu immunoterapii, czyli aktywacji własnego układu odpornościowego wobec komórek nowotworowych. I to jest niezwykle interesujące podejście do leczenia HL, stosowane także w guzach litych. Niestety to leczenie nie jest u nas refundowane. A dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na brentuksymab vedotin lub u których dochodzi do szybkiej wznowy nim zdołało się wykonać alloHSCT, immunoterapia byłaby niezwykle pożądana.

W jakim stopniu i w jakich grupach pacjentów te nowe leki są w stanie poprawić jakość życia chorych z HL?

Dla chorych, którzy są oporni na leczenie brentuksymabem, choć nie jest to duża grupa pacjentów, immunoterapia stanowi jedyną możliwą opcję terapeutyczną. Z doświadczenia widzę, że u części pacjentów otrzymujemy bardzo dobre odpowiedzi na takie leczenie. Jakość ich życia zmienia się diametralnie. Nawet jeśli nie uzyskujemy całkowitej remisji, często wracają do normalnego życia, kontynuując leczenie przez długi czas, minimum przez rok.

Reasumując, zarówno brentuksymab, jak i immunoterapie dla chorych z oporną postacią HL to rewolucja w terapii, ponieważ dotąd nie mieliśmy takim chorym nic do zaproponowania. Obecnie dzięki tym nowoczesnym lekom u ponad 50 proc. chorych uzyskujemy odpowiedź na leczenie, a 30 proc. możemy wyleczyć, w szczególności jeśli uda się przeprowadzić allogeniczną transplantację szpiku. Czy to nie jest sukces medycyny?

Co wpływa na tak dobrą odpowiedź na immunoterapię, przecież wyleczalność innych nowotworów jest o wiele mniejsza?

Klucz do zrozumienia tkwi w biologii choroby. Ta specyficzność HL bierze się po części z zahamowania przez komórki nowotworowe układu odpornościowego poprzez produkcję specjalnych cząsteczek. Stąd wniosek: tam, gdzie rola tego układu w biologii choroby jest duża, efektywność immunoterapii jest znacznie większa niż w innych nowotworach, a to przyczynia się do wspomnianego wysokiego odsetka całkowitych wyleczeń.

Rozmawiał Waldemar Nowak