Chłoniak Hodgkina – przełom w leczeniu

Rozmowa z dr. hab. n. med. Wojciechem Jurczakiem, hematologiem, specjalistą chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego
w Krakowie.

Jak w tej chwili leczy się chorych z chłoniakiem Hodgkina?

Powszechnie uznanym standardem leczenia pierwszego rzutu chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia ABVD. W niektórych przypadkach stosuje się bardziej intensywne schematy, np. eskalowany BEACOPP, choć ze względu na możliwe powikłania dotyczy to zwłaszcza przypadków bardziej zaawansowanych, z dużą masą guza. Chemioterapia ABVD dobrze spełnia swoją rolę pod warunkiem możliwości oceny wczesnej odpowiedzi na leczenie i zidentyfikowania przypadków opornych. Taką możliwość dawało nam do tej pory wykonanie badania PET-CT po drugim cyklu chemioterapii oraz jego porównanie z badaniem robionym przy rozpoznaniu. Niestety, po wejściu w życie pakietu onkologicznego, w którym w rażący sposób niedoszacowano kosztów diagnostyki, takie postępowanie jest niemożliwe. Będzie to oznaczało gorszą ocenę wyników leczenia i trudność ze zidentyfikowaniem przypadków opornych na leczenie.

Co pakiet onkologiczny zmienił w sytuacji chorych z chłoniakiem Hodgkina?

Pakiet onkologiczny oznacza dla chorych z chłoniakami duży „krok wstecz”. NFZ na diagnostykę wstępną i pogłębioną przeznacza obecnie 700 zł. Za tę kwotę nie można przeprowadzić wszystkich badań diagnostycznych niezbędnych do rozpoczęcia leczenia, a o badaniu PET-CT, które kosztuje ponad 3 tys. zł, można tylko pomarzyć. W 2014 roku w większości ośrodków u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina określano przy rozpoznaniu stopień zaawansowania choroby w badaniu PET-CT, co pozwalało na wiarygodną ocenę odpowiedzi na leczenie po dwóch cyklach chemioterapii. Pakiet onkologiczny wyklucza możliwość zastosowania badania PET przy rozpoznaniu, wyklucza więc możliwość wczesnego wykrycia oporności na leczenie. Dlatego niestety można obawiać się, że będzie więcej przypadków ziarnicy opornej na leczenie.

Niestety u chorych z chłoniakami i innymi chorobami nowotworowymi układu hemopoetycznego, wprowadzenie pakietu nie zwiększy również liczby leczonych chorych, ani nie skróci kolejek. Już w 2014 roku, większość z ośrodków onkologicznych działała na „150 proc.”: przyjmowaliśmy chorych niemal wyłącznie do chemioterapii prosząc kolegów pracujących w oddziałach wewnętrznych o leczenie większości powikłań. Drogą do poprawy sytuacji nie jest wprowadzenie nowych, czasochłonnych dla lekarzy obowiązków administracyjnych czy proceduralnych lecz zwiększenie liczby miejsc w ośrodkach onkologicznych i wyszkolenie większej ilości onkologów.

Jak duża część pacjentów z chłoniakiem Hodgkina nie odpowiada na leczenie pierwszego rzutu?

Jeśli mamy możliwość prawidłowego przeprowadzania badań, stosujemy w pierwszej linii leczenia chemioterapię ABVD, a w razie niepowodzenia intensyfikujemy ją od 3 cyklu. Tak postępując, jesteśmy w stanie wyleczyć około 90 proc. chorych.

U pacjentów, u których nastąpiła wznowa choroby, zwłaszcza jeśli była to wznowa późna, bardzo dobre efekty osiąga się leczeniem drugiego rzutu, wspomaganego autologicznym przeszczepieniem szpiku. Prawdziwym problemem są wznowy wczesne, a szczególnie pierwotne oporności. Dotyczy to około 5-10 proc. chorych. Każdy z takich przypadków jest jednak wyjątkowo tragiczny. To w większości młodzi ludzie, których potencjalnie można poddać każdej chemioterapii. Niestety, zwykle uzyskane odpowiedzi są krótkotrwałe, co w niewielkim stopniu wydłuża całkowite przeżycie chorych.

Jakie są szanse leczenia w przypadkach najbardziej opornych?

Dla osób, które mają wznowę choroby lub progresję po leczeniu drugiego rzutu oraz dla tych chorych, u których standardowe leczenie drugiego rzutu, to znaczy intensywna chemioterapia z przeszczepieniem komórek hematopoetycznych jest niemożliwa, mamy alternatywę. Jest nią nowy lek: brentuximab vedotin. U części pacjentów powoduje on całkowite odpowiedzi, a u większości pozwala na trwałe zmniejszenie się masy guza – do tego stopnia, że można zastosować jako konsolidację leczenia allogeniczne przeszczepienie szpiku. Brentuximab vedotin jest pierwszym przeciwciałem zarejestrowanym w chłoniaku Hodgkina. To lek innowacyjny, którego skuteczność dowiedziono w randomizowanych badaniach klinicznych. Jest zarejestrowany w USA i Europie.

Dlaczego dla chorych w Polsce ten lek jest niedostępny?

Zgodnie z Polskim prawodawstwem, możemy starać się o tzw. chemioterapię niestandardową w przypadkach, gdy lek jest zarejestrowany, czyli jest standardem w danym wskazaniu w USA czy UE. Moglibyśmy starać się w ten sposób o brentuximab vedotin, gdyby nie ustawa refundacyjna, w której zdefiniowano, że te leki, o które występujemy w chemioterapii niestandardowej, muszą być zarejestrowane przed 31 grudnia 2012 roku. A to jest pół roku przed rejestracją brentuximabu vedotin. Mamy więc lek skuteczny, stosowany w Europie, który nie ma zarejestrowanej alternatywy, ale nie możemy się o niego ubiegać. Budzi to wielkie negatywne emocje. Choć wspierają nas pozarządowe instytucje charytatywne – tu szczególne podziękowania chciałbym złożyć w imieniu naszych Chorych Fundacji Rodziny Bogdanich – brak jednak rozwiązań w ramach funkcjonującego systemu ochrony zdrowia.

Na chłoniaka Hodgkina chorują głównie młode osoby?

Chłoniaki najczęściej rozpoznaje się u osób starszych. Wyjątkiem jest ostra białaczka limfoblastyczna, która zdarza się najczęściej u dzieci i chłoniak Hodgkina, gdzie największy wzrost zachorowań jest u 20-30-latków.

U tych pacjentów brentuximab vedotin przynosi dobre efekty?

Zgodnie z rejestracją brentuximab vedotin podaje się w 8 lub 16 dawkach: dzięki takiemu podawaniu u pacjentów opornych na leczenie można mieć nadzieję na całkowicie wyleczenie. Biorąc pod uwagę koszt każdej infuzji – to jest ponad 45 tys. zł za dawkę – oraz to, że większość pacjentów musi finansować lek z własnych środków lub zabiegać o to ze źródeł pozarządowych, w Polsce często stosuje się 4-6 podań leku, by po uzyskaniu dobrego efektu dążyć do konsolidacji z zastosowaniem allogenicznego przeszczepu szpiku. Takie postępowanie, choć nie poparte wynikami badań randomizowanych i niejako wymuszone brakiem dostępności leku, wydaje się być równie skuteczne.

Co więcej, szpital nie może w sposób do końca przejrzysty przyjąć od pacjenta pieniędzy za lek. Najczęściej stosowanym rozwiązaniem jest wpłacanie pieniędzy na fundację dobroczynną, która przekazuje pieniądze szpitalowi. To pokazuje, w jakiej ciężkiej sytuacji są chorzy, nawet jeśli zdecydują się poświęcić majątek życia na zakup leku. W dodatku szpital powinien według prawa zapłacić podatek od darowizny, co może dodatkowo zwiększyć koszty leczenia.

Czy jest wielu pacjentów, którym ten lek pomógł?

Z brentuximabem vedotin mamy dobre doświadczenia, w naszym ośrodku podaliśmy go już ponad 40 chorym, w większości w ramach toczących się badań klinicznych w chłoniaku Hodgkina i chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek. Skuteczność leczenia tym lekiem oceniamy bardzo wysoko. Lek ten obecnie znajduje się w fazie badań klinicznych jako element leczenia chłoniaka Hodgkina w terapii pierwszego rzutu, gdzie dodaje się go do terapii ABVD. Odpowiedzi są spektakularne, wyniki są obiecujące, jednak trzeba je oceniać przez pryzmat bardzo dobrych wyników leczenia ziarnicy przy standardowym postępowaniu I rzutu. Brentuximab nie jest jedynym lekiem w badaniach z chłoniakiem Hodgkina. Jest też prowadzone badanie z przeciwciałami anty PD-1, niwolumomabem – ten lek jest niedostępny poza badaniami klinicznymi – u chorych, którzy są oporni na przeszczep allogeniczny czy leczenie brentuximabem vedotin. Wstępne wyniki wydają się bardzo obiecujące. 80 proc. chorych, u których brentuximab nie działa, reaguje na przeciwciała anty PD-1. Lek jest dostępny w badaniach klinicznych, niestety, nie w Polsce.