Pages Menu
Categories Menu
Chłoniak Hodgkina – są nowe leki!

Chłoniak Hodgkina – są nowe leki!

Chłoniak Hodgkina – nowy lek, daje nowe nadzieje. Rozmowa z dr hab. n. med. Grzegorzem Basakiem z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

 

Czym chłoniak Hodgkina różni się od innych typów chłoniaków? Czy to prawda, że jest to bardzo dobrze rokujący nowotwór?

Chłoniaki to grupa chorób rozrostowych, wywodzących się z limfocytów lub ich prekursorów. Wyróżnia się chłoniaki ziarnicze, czyli Hodgkina, i nieziarnicze, czyli nie-Hodgkinowskie. Bardzo charakterystyczny jest obraz mikroskopowy chłoniaka Hodgkina. W przeciwieństwie do innych nowotworów, gdzie masa guza składa się głównie z komórek nowotworowych, w przypadku chłoniaka Hodgkina komórki nowotworowe stanowią jedynie niewielki odsetek komórek, które składają się na masę powiększonych węzłów chłonnych.

Druga podstawowa różnica polega na tym, że u większości pacjentów możemy go skutecznie wyleczyć za pomocą samej chemioterapii. Przyjmuje się, że 80-85 proc. pacjentów można wyleczyć za pomocą samej chemioterapii.

Jakie objawy mogą wskazywać na to, że pacjent zachorował na chłoniaka Hodgkina?

Jest to choroba bardzo heterogenna, występuje kilka jej różnych typów: postać klasyczna, w której też wyróżnia się cztery podtypy, oraz nieklasyczna, która przypomina inne chłoniaki. Każdy typ choroby charakteryzuje się nieco innym przebiegiem klinicznym.

Podstawowym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, przede wszystkim szyjnych, nadobojczykowych, czasami pachowych: generalnie są to węzły chłonne powyżej przepony. Powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą różne objawy. Jeśli powiększone są węzły w śródpiersiu, to może pojawiać się kaszel; jeśli uciskają one na drogi oddechowe, to pojawia się duszność; jeśli na duże naczynia – powoduje tzw. zespół żyły głównej górnej. Przede wszystkim węzły są bardzo aktywne metabolicznie, dlatego u blisko połowy pacjentów występują tzw. objawy ogólne: gorączka, poty nocne, uczucie rozbicia, złe samopoczucie, utrata masy ciała. Chłoniak Hodgkina może również charakteryzować się naciekaniem różnych narządów wewnętrznych, jak płuca, śledzona, szpik kostny, wątroba.

W przypadku chłoniaka Hodgkina, zwłaszcza przy tych agresywniejszych typach choroby, powiększają się kolejne węzły chłonne, tworzą masy węzłowe, może to być nawet widoczne przez powłoki ciała. W większości przypadków pacjent czuje, że dzieje się coś złego.

Chorują głównie osoby młode?

Są dwa piki zachorowań. Pierwszy pomiędzy 18-30 lat, drugi – po 50. roku życia.

Dlaczego chorują tak młode osoby?

Trudno powiedzieć. Większość chorób nowotworowych w wieku dziecięcym i młodzieńczym to właśnie chłoniaki. Jest to najprawdopodobniej związane z rozwojem układu odpornościowego oraz infekcjami, które mają miejsce w wieku dziecięcym. W rozwoju chłoniaka Hodgkina udokumentowano rolę wirusa EBV, czyli Epsteina-Barr. Jest on znanym wirusem, który potrafi zmieniać zdrowe komórki w nowotworowe. Jeśli układ odpornościowy zatraci umiejętność eliminacji tych komórek, pozwoli im się rozwijać, to powstaje choroba. Jeśli zaś chodzi o osoby starsze, to w rozwoju chłoniaka Hodgkina odgrywają rolę też inne czynniki, jeszcze nie do końca poznane.

Jak wygląda leczenie?

W pierwszym stadium, kiedy najczęściej zajęta jest pojedyncza grupa węzłów chłonnych, najczęściej zlokalizowana np. po jednej stronie szyi, często wystarcza radioterapia, zwłaszcza w przypadku postaci nieklasycznej chłoniaka Hodgkina. W przypadku postaci klasycznej zwykle są to dwa kursy chemioterapii i radioterapia. To wystarcza do wyleczenia około 90 proc. pacjentów.

Mówimy o całkowitym wyleczeniu?

W przypadku większości nowotworów przyjmujemy przeżycie 5 lat od okresu remisji jako wyleczenie. Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina, to nie możemy tak mówić.

Nawroty zdarzają się po 10, a nawet 15 latach od zachorowania. Dopiero po 15 latach uważa się, że prawdopodobieństwo ryzyka nawrotu jest równe z prawdopodobieństwem nowego zachorowania.

Im bardziej zaawansowana choroba, tym wymaga bardziej agresywnego leczenia: większej liczby chemioterapii, łącznie z radioterapią, innych schematów chemioterapii, bardziej intensywnej. Pierwszym schematem, który pokazał, że można wyleczyć tak złośliwą chorobę nowotworową, był schemat MOPP. Kolejnym – schemat ABVD – do dziś powszechnie stosowany, choć w niektórych typach i stadiach tej choroby przyjmuje się, że trzeba wykorzystywać jeszcze bardziej złożone i silniejsze strategie chemioterapeutyczne. Niestety, około 20 proc. pacjentów ma chorobę albo pierwotnie oporną, co oznacza, że nie odpowiadają w sposób optymalny na zastosowaną chemioterapię, albo następują nawroty choroby, czasem wczesne. Wystąpienie oporności na leczenie jest bardzo złą cechą rokowniczą dla chorego.

Jakie są opcje leczenia dla pacjentów, u których choroba nawraca?

Są różne strategie leczenia nawrotów, w zależności od tego, czy jest on miejscowy, czy uogólniony, jak bardzo jest zaawansowana choroba w momencie nawrotu i jakie było wcześniejsze leczenie. Jeśli była stosowana jedynie radioterapia, to tym razem zaleca się chemioterapię. Jeśli było leczenie skojarzone, to teraz zaleca się inny rodzaj chemioterapii i autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych po wysoko dawkowej chemioterapii. Są też schematy chemioterapii zawierające nowe leki, do tej pory niestosowane, które mają szansę zadziałać. Niestety, u szeregu pacjentów dochodzi do kolejnego nawrotu. Opcją jest też przeszczepianie alogenicznych komórek krwiotwórczych.

Jakie szanse daje zastosowanie leku brentuximab vedotin u pacjentów z nawrotami choroby?

Jest to lek nowy, opiera się na innych mechanizmach działania niż chemioterapeutyki. To tzw. lek biologiczny. Chemioterapia działa przede wszystkim na podziały komórek nowotworowych: przeszkadza komórce nowotworowej w dokonywaniu kolejnych podziałów i zmusza ją, by popełniła samobójstwo. Lek biologiczny, tzw. przeciwciało monoklonalne, jest to celowane przeciwciało skierowane przeciw cząsteczkom, które znajdują się przede wszystkim na powierzchni komórek nowotworowych Reed-Sternberga, czyli przeciwko cząsteczkom CD30. To bardzo sprytne przeciwciało jest połączone z toksyną, która po przedostaniu się do komórki nowotworowej niszczy ją.

To bardzo interesująca i skuteczna technologia. Zwykle nowe leki są na początku stosowane w tych grupach pacjentów, dla których nie istnieją inne opcje terapeutyczne. Dlatego lek ten został zarejestrowany zwłaszcza do tych przypadków nawrotowych i opornych. Natomiast trzeba sobie uświadomić, że tego typu mechanizmy immunologiczne działają najlepiej, gdy komórek nowotworowych jest niewiele…

Czyli optymalnie ten lek powinien być stosowany wcześniej?

Tak, by uzyskać całkowite wyleczenie i pozbyć się resztkowych komórek nowotworowych. Na razie jednak jest on wykorzystywany w przypadku pacjentów z chorobą nawrotową, oporną. Większość pacjentów uzyskuje odpowiedź na ten lek, co jest już sukcesem. Niektórzy chorzy uzyskują całkowitą remisję: choroba znika z organizmu. Nie można jednak na tym poprzestać, konieczne jest przeszczepienie szpiku. Moim zdaniem, brentuximab vedotin jest bardzo dobrym pomostem do transplantacji alogenicznych komórek krwiotwórczych.

To znaczy, że komórki nowotworowe nie są całkiem zniszczone?

Niestety, nie. To znaczy: lek jest skuteczny, jednak niektóre komórki nowotworowe mogły pozostać, dlatego po zaprzestaniu stosowania leku choroba może powrócić, nawet u pacjentów, którzy uzyskają całkowitą remisję. Trzeba jednak pamiętać, że remisja całkowita oznacza, że dotychczas znanymi metodami, czyli tomografią komputerową, pozytronową tomografią emisyjną, nie jesteśmy w stanie wykryć komórek nowotworowych. Niestety, nie oznacza to, że ich nie ma, ich niewielkie ilości mogły pozostać.

Brentuximab vedotin zaleca się stosować przez wiele miesięcy. Ma też to swoje znaczenie, ponieważ u pacjentów, u których nie można zastosować przeszczepu, może on prowadzić do wydłużenia czasu przeżycia, co jest też ważnym celem terapii. Ten lek mógłby znacznie zwiększać szansę na wyleczenie całkowite, jeśli byłby stosowany wcześniej. Jeśli jest stosowany jako ostatnia deska ratunku, to szanse na całkowite wyleczenie przy pomocy samego brentuximabu są trudne do przewidzenia (chociaż w badaniach klinicznych w ponad 3-letniej obserwacji nadal żyje w pełnej remisji prawie 20 proc. chorych). Jednak może on być bardzo dobrym pomostem do przeszczepienia szpiku. Wielu pacjentów, stosujących ten lek, pyta, czy przeszczep alogeniczny jest rzeczywiście konieczny, skoro lek działa. Niestety, każdy lek ma to do sobie, zwłaszcza w tak zaawansowanej chorobie, że nowotwór potrafi wytworzyć oporność na niego. Może nastąpić ucieczka immunologiczna: komórki chłoniaka mogą przestać wykazywać ekspresję tej cząsteczki, która jest rozpoznawana przez lek. I wtedy lek straciłby swój mechanizm działania.

Jednak warto pamiętać, że wykonanie alogenicznego przeszczepu komórek krwiotwórczych ma sens jedynie wtedy, kiedy uzyskało się remisję. Nie ma sensu go stosować w chorobie nawrotowej i aktywnej. Dlatego tak ważne może być zastosowanie leków mających potencjał do przywrócenia stanu remisji, np. brentuximabu.

Doprowadzamy pacjenta nowymi lekami do przeszczepu alogenicznego. Jakie ma szanse na wyleczenie?
Alogeniczne przeszczepianie komórek krwiotwórczych okryło się złą sławą we wcześniejszych latach, gdy stosowano silną chemioterapię przedtransplantacyjną, czyli tzw. kondycjonowanie mieloablacyjne. Pacjenci nie wytrzymywali jej, była związana z kilkudziesięcioprocentowym odsetkiem wczesnych zgonów. To spowodowało, że wiele osób wycofało się ze strategii przeszczepiania alogenicznych komórek w chłoniaku Hodgkina. Obecnie stosujemy tzw. zredukowane kondycjonowanie przedtransplantacyjne, które jest obciążone małą toksycznością. W takiej sytuacji tym bardziej ważne jest, by chłoniaka doprowadzić do całkowitej remisji, a dopiero potem przeszczepiać, by układ odpornościowy walczył już tylko z nielicznymi komórkami nowotworowymi.

Brentuximab vedotin na razie nie jest w Polsce refundowany. Czy są jakieś inne nowe leki dla pacjentów z chorobą nawrotową?

U wielu pacjentów udaje się opanować chorobę za pomocą bendamustyny albo rytuksymabu – również leku biologicznego. One również są opcjami niestandardowymi – konieczne jest pisanie do NFZ prośby o zgodę na tzw. chemioterapię niestandardową. Z reguły jednak uzyskujemy taką zgodę. Są to jednak metody eksperymentalne.

Szanse na wyleczenie po tych nowych lekach są takie same jak po brentuximabie?

Nie ma badań porównujących oba leki, przypuszczalnie są mniejsze. Jednak brentuximab vedotin nie jest dostępny, i jeśli pacjenci nie dysponują własnymi środkami, żeby go kupić, to nie można zapominać, że są też inne możliwości terapii. Piłka jest wciąż w grze. Być może zastosowanie tych leków pozwoli utrzymać pacjenta przy życiu do czasu, aż brentuximab będzie refundowany. Są to terapie wydłużające życie, dające nadzieje. Na chłoniaka Hodgkina często chorują młode osoby, dwudziestokilkuletnie, które chcą żyć, nie mają innych chorób, są dynamiczne, przedsiębiorcze. Ważnym celem jest to, by dać im nadzieję. Wciąż pojawiają się nowe leki, nowe nadzieje. Okazuje się, że warto walczyć.

tekst Katarzyna Pinkosz

Chłoniak Hodgkina – są nowe leki!
Rate this post