Pages Menu
Categories Menu
CyberKnife – nowoczesna radioterapia

CyberKnife – nowoczesna radioterapia

Aparaty CyberKnife funkcjonują  w trzech ośrodkach onkologicznych w Polsce. Ta technologia powinna znaleźć się w koszyku świadczeń gwarantowanych – jednogłośnie wypowiadali się eksperci podczas debaty „Nowoczesna radioterapia w onkologii” zorganizowanej na początku grudnia w Warszawie.

W debacie udział wzięli:

prof. Bogusław Maciejewski – dyrektor Centrum Onkologii w Gliwicach
prof. Piotr Milecki – ordynator Oddziału radioterapii Onkologicznej I i kierownik Zakładu Radioterapii I Wielkopolskiego Centrum Onkologii
prof. Waldemar Koszewski – z Instytutu Chirurgii Cybernetycznej w Warszawie-Wieliszewie
dr n. med. Waldemar Wierzba – red. naczelny magazynu „Świat Lekarza”
red. Zbigniew Wojtasiński – moderator

Dr Waldemar Wierzba:

Technologia CyberKnife jest jedną z najnowocześniejszych na świecie technologii radiochirurgii onkologicznej. Agencja Oceny Technologii Medycznych niedawno wydała pozytywną rekomendację dotyczącą finansowania tej technologii ze środków publicznych. Jednak pozytywna rekomendacja nie wystarcza, by technologia znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Problemem jest też to, że aktualizacja koszyka w zakresie świadczeń nie jest przeprowadzana regularnie: ostatnia była kilka tygodni temu, a poprzednia – dwa lata wcześniej. Czekanie kolejne dwa lata na wpisanie do koszyka byłoby bardzo niekorzystne, gdyż radiochirurgia CyberKnife jest światowym standardem w leczeniu nowotworów. W Polsce nie doczekała się jednak własnych rozwiązań prawnych, podlega nieadekwatnym i przestarzałym przepisom sprzed ponad siedmiu lat, właściwym dla tradycyjnej radioterapii onkologicznej. Uniemożliwiają one legalne świadczenie usług dla pacjentów onkologicznych placówkom medycznym prywatnym i publicznym wyposażonym tylko w jeden aparat CyberKnife. Rozporządzenie z 7 kwietnia 2006 roku nakłada na ośrodki tradycyjnej radioterapii obowiązek posiadania minimum dwóch megawoltowych aparatów terapeutycznych w celu zabezpieczenia ciągłości terapii na wypadek awarii jednego z nich. Tymczasem zgodnie ze światowymi standardami, nie ma przesłanek medycznych ani wymagań technicznych posiadania w placówce więcej niż jednego aparatu CyberKnife. Terapia CyberKnife powinna jak najszybciej znaleźć się w katalogu procedur ratujących zdrowie i życie pacjentów.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Obecnie są trzy placówki w Polsce dysponujące CyberKnife: w Gliwicach, Warszawie Wieliszewie oraz Poznaniu. Panie profesorze, jakie są polskie doświadczenia stosowania noża cybernetycznego?

Prof. Bogusław Maciejewski:

Zacznę od skomentowania tego, o czym mówił dr Wierzba. Sprawa co najmniej dwóch przyspieszaczy w jednym ośrodku jest ważna z punktu widzenia pacjenta w przypadku klasycznej radioterapii. Przy trwającym 5-6 tygodni napromienianiu 1-3 dni zwłoki po 4. tygodniu powoduje stratę szansy wyleczenia każdego dnia o 1,5 proc. Nie powinno więc być przerwy na serwis czy powtórne planowanie leczenia. Jeśli chodzi o CyberKnife, jest to o tyle nieistotne, że leczenie trwa bardzo krótko.

Technologia CyberKnife jest uważana za jedno z najlepszych na świecie rozwiązań technologicznych, jeśli chodzi o radioterapię. Do noża cybernetycznego odnosi się pojęcie stereotaktycznej radiochirurgii cybernetycznej. Słowo „nóż” nie ma nic wspólnego z chirurgią, odnosi się do charakteru wiązki promieniowania, która jest tak ostro cięta jak skalpel chirurga: to wiązki od kilkunastu milimetrów do tzw. wiązek ołówkowych mających średnicę 1-2 mm.

CyberKnife jest zminiaturyzowanym przyspieszaczem liniowym. Generuje promieniowanie fotonowe o bardzo wysokiej energii 6 megawoltów. Plusem takiego urządzenia, np. w stosunku do bomby kobaltowej, jest to, że chory może być napromieniany następnego dnia po zabiegu operacyjnym: rana pooperacyjna nie musi się zagoić, gdyż dawka promieniowania kumuluje się pod tkanką podskórną. Robot może wybierać około 300 różnych pozycji, sam wybiera szerokość wiązki promieniowania – od bardzo wąskich do szerokich – po to, by dawka kumulowała się w guzie. Stół robotyczny na rozkaz cybernetycznego robota przyjmuje optymalną pozycję, z punktu widzenia terapii chorego.

Istotną sprawą jest to, że CyberKnife oferuje możliwość napromieniania guzów ruchomych oddechowo, znajdujących się w płucu, jamie brzusznej, w okolicy przykręgosłupowej, w rdzeniu kręgowym. Przesunięcie guza o 1 mm może spowodować to, że jego część pozostanie nienapromieniona, co oznacza niewyleczenie, bo w krótkim okresie można spodziewać się wznowy choroby.

Nożem cybernetycznym można napromieniać guzy różnej wielkości: dowolną liczbę, w dowolnej lokalizacji. To jest broń, która jest alternatywą w przypadku przerzutów do płuc, węzłów chłonnych we wnęce płuc. Taki pacjent według klasycznego leczenia podlegałby torakochirurgii, torakotomii i operacyjnemu wycięciu węzłów. Stosując CyberKnife w ciągu 1-2 dni można wszystkie te węzły napromienić – podczas jednej sesji terapeutycznej.

CyberKnife został zainstalowany w naszym Instytucie na przełomie 2010 i 2011 roku. Kadra lekarzy, fizyków, radioterapeutów, techników była wcześniej przeszkolona do tej techniki w najlepszych ośrodkach w USA. Zakupiliśmy aparat z własnych środków i od stycznia 2011 r. rozpoczęliśmy leczenie. Do 1 listopada 2013 roku leczyliśmy łącznie 1054 chorych.

To świadczenie nie jest ujęte w katalogu świadczeń. NFZ opłaca je w pozycji klasycznej, trójwymiarowej radioterapii stereotaktycznej. Różnica kwotowa pomiędzy klasyczną radioterapią a CyberKnife, licząc średnie koszty, wynosi około 6-7 tys. Tyle dopłacamy do każdego pacjenta. Około 350 chorych rocznie to około 2 mln zł – tyle tracimy, dofinansowując tę terapię. Oczywiście, moglibyśmy powiedzieć, że aparat ruszy, jak będą świadczenia, jednak byłoby to niemoralne w stosunku do pacjentów, bo jest grupa chorych, którzy wymagają terapii.

Chciałbym podkreślić: to nie jest wszechstronna broń na wszystkie nowotwory. W przypadku większości chorych klasyczne leczenie promieniami, w skojarzeniu z chirurgią i z chemioterapią, daje wysoką szansę wyleczenia.

Nożem cybernetycznym szczególnie warto leczyć guzy zlokalizowane w mózgu, np. glejaki wielopostaciowe, nowotwory i guzy przyrdzeniowe, nowotwory twarzoczaszki, raka gruczołu krokowego – w tym przypadku podajemy nawet ponad 100 wąskich, ołówkowych wiązek, które komasują się w guzie nowotworowym. Prawie nic nie dociera do pęcherza i do odbytnicy. CyberKnife można też leczyć nowotwory wątroby, bardzo trudne do leczenia: napromienia się tylko guza, sam miąższ jest ochroniony. Kolejny nowotwór to rak płuca.

Podsumowując: przewaga noża cybernetycznego nad innymi formami radioterapii dotyczy pewnej wyselekcjonowanej grupy chorych. Jego zastosowanie przynosi szczególne korzyści dla pacjentów w tych typach nowotworów, w których potrzeba jest wysoka precyzja: są to guzy umiejscowione w narządach oddechowo zmieniających położenie. Kolejna sprawa: zamiast 6-7 tygodni napromienianie CyberKnife trwa kilka dni. Precyzja napromieniania jest nieporównywalnie większa. W trakcie klasycznej radioterapii istnieje ryzyko, że chory może zmienić położenie. Przesuniecie nawet o 1 mm ma znaczenie dla dalszego rokowania. W takim przypadku CyberKnife automatycznie się wyłączy albo dostosowuje głowicę do przesunięcia, albo nakaże stołowi robotycznemu przesunięcie pozycji pacjenta tak, by guz był w ogniskowaniu wiązki.

Kolejna rzecz: obecnie radioterapia odchodzi od 6-7 tygodniowego leczenia w stronę hipofrakcjonowania, tj. podawania wysokich dawek frakcyjnych, ale w ciągu kilku dni: jest to korzystniejsze dla chorego.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

A jak wygląda wykorzystanie noża cybernetycznego w Poznaniu?

Prof. Piotr Milecki:

Poznań jest najmłodszym z trzech ośrodków dysponujących w Polsce nożem cybernetycznym. Zaczęliśmy leczenie od jesieni, obecnie mamy przeleczonych prawie 50 pacjentów. Są to pacjenci głównie z lokalizacją guzów w ośrodkowym układzie nerwowym, z guzami przyrdzeniowymi oraz rakiem stercza. Jednak jest to urządzenie, które może być stosowane w innych lokalizacjach, i coraz częściej będziemy je tam stosować. W tej chwili leczymy 12-13 pacjentów na miesiąc. Docelowo myślę, że tę liczbę można by pomnożyć przez trzy, co dawałoby około 400 chorych rocznie.

Co dzięki napromienianiu CyberKnife może zyskać pacjent? Może być leczony w sytuacji, gdy przy wykorzystaniu konwencjonalnej radioterapii nie byłoby to możliwe. Jednym z fundamentalnych założeń radioterapii jest to, że im wyższa dawka, tym lepszy efekt terapeutyczny. Innymi słowy: im szybciej uda nam się podać dawkę, tym możemy zyskać lepszy efekt. Istotą noża cybernetycznego jest to, że zmniejszamy obwódkę tkanek zdrowych, które niepotrzebnie napromieniamy. Skracamy czas leczenia, dzięki czemu efektywność onkologiczna może być większa. Mniejsze jest w takiej sytuacji ryzyko wznowy, przerzutów odległych. Ruchome ramię robota podąża za guzem nowotworowym. W ten sposób ograniczamy niepotrzebną objętość tkanek zdrowych, która uległaby napromienianiu, zmniejszamy więc objawy uboczne terapii i możemy podać wyższą dawkę napromieniania. Ograniczenie objawów ubocznych napromieniania, poprzez poprawę precyzji leczenia, otwiera szeroko możliwości zastosowanie tzw. radioterapii hipofrakcjonowanej, czyli opartej na bardzo wysokiej dawce frakcyjnej – dziennej. Dzięki temu cały okres leczenia radioterapią ulega bardzo znacznemu skróceniu: w przypadku raka płuca z 6-7 tygodni do tygodnia, w przypadku raka prostaty – z 8 tygodni również do około tygodnia. Pacjent w większości przypadków nie musi być hospitalizowany. To w oczywisty sposób przekłada się na oszczędności natury ekonomicznej oraz poprawę komfortu leczenia dla pacjenta, który zwykle nie ma problemu z przyjazdem do szpitala na kilka zabiegów, nawet jeżeli odległość od ośrodka jest znaczna.

Co może zyskać NFZ? Oszczędności na lekach przeciwbólowych i przeciwzapalnych, leczeniu powikłań radioterapii, przetok, zwłóknień, złamań patologicznych związanych z napromienianiem, oszczędności na materiałach opatrunkowych, opiece pielęgniarskiej, leczeniu sanatoryjnym, hospitalizacji.

Radioterapia może zastąpić zabieg operacyjny. Nasi pacjenci często mają dodatkowe schorzenia, które uniemożliwiają przeprowadzenie operacji. Leczenie przy użyciu CyberKnife jest niekiedy dla nich jedynym możliwym.

Napromienianie CyberKnife jest droższe od klasycznej radioterapii, ale pierwotne zaoszczędzenie przez NFZ tych kilku tysięcy złotych prowadzi donikąd. Późniejsze koszty są wyższe. Nieefektywne leczenie często prowadzi do wznowy, pacjent dostaje chemioterapię paliatywną, a te leki są też bardzo drogie, podobnie jak leczenie hormonalne. Ponadto indukuje powikłania: nieperfekcyjnie wykonana radioterapia to w przyszłości konieczność wdrożenia innego, bardzo kosztownego leczenia, również obarczonego powikłaniami. Wszystkie te koszty należałoby policzyć, a pamiętajmy jeszcze o cierpieniach pacjenta.

Mimo tego że zaawansowania technologiczni radioterapia z użyciem noża cybernetycznego może być wyjściowo droższa, to w podsumowaniu okazuje się mniej kosztowna. Ilość pieniędzy przeznaczonych w Polsce na onkologię jest mała, tym rozsądniej powinniśmy je wydawać i nie zawsze kierować się tylko tym, że dziś zaoszczędzimy. Pacjent będzie żył i za jego leczenie kiedyś zapłacimy znacznie więcej.

Prof. Bogusław Maciejewski:

W Gliwicach leczymy chorych z całej Polski. Okres oczekiwania na terapię to 2-3 dni. Czas leczenia w zależności od tego, czy jest to jedna frakcja czy dwie, wynosi 1-2 tygodnie.

Koszt leczenia chorego, który ma szansę wyleczenia i podlega leczeniu radykalnemu, wynosi około 50 tys. zł. Skuteczność leczenia onkologicznego w Polsce wynosi około 40 proc. To znaczy, że spośród 100 chorych 60 z powodu wznowy i przerzutów trafi do leczenia paliatywnego. Ile kosztuje cała gama terapii paliatywnych, a do tego dodajmy jeszcze koszt pobytu w hospicjum, rentę inwalidzką przez 2 lata… 250 tys. zł! Gdybyśmy zwiększyli skuteczność leczenia o 10-15 proc., to zmalałby strumień chorych do leczenia paliatywnego.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

W Polsce wprowadzenie nowoczesnego sprzętu często wyprzedza rozwiązania systemowe. Czego brakuje w tych rozwiązaniach, jeśli chodzi o CyberKnife?

Dr Waldemar Wierzba:

Właściwie brakuje trochę zdrowego rozsądku. Nie liczymy całkowitych kosztów leczenia, udajemy, że pieniądze z ZUS, na renty, emerytury, zasiłki chorobowe to inne pieniądze niż te, które wydajemy na zdrowie. Gdyby udało się zmienić sposób myślenia płatnika i decydentów, którzy podejmują strategicznie decyzje, zaoszczędzilibyśmy ogromne pieniądze, które moglibyśmy przeznaczyć na nowoczesne technologie i leki dla chorych na nowotwory. Pozytywna opinia AOTM i rekomendacja, by finansować leczenie nożem cybernetycznym, to duży krok naprzód. Czekamy teraz na decyzję o wpisanie tego świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych. Wszystkie argumenty świadczą o jakości tej technologii, która po porostu powinna być finansowana.

Prof. Waldemar Koszewski:

Zdumiewające jest jeszcze jedno: siostrzana technologia gammaknife, nieco starsza, jest w koszyku świadczeń gwarantowanych. Mało tego: uznano jej wyjątkowość na tle innych technik radioterapeutycznych, wpisując do rozporządzenia koszykowego to, że jest to technologia wyłączona z obowiązku posiadania w ośrodku drugiego akceleratora. Zdumiewające jest to, że spośród dwóch technik starsza ma wszystkie możliwości działania, podczas gdy nowsza – nie.

Prof. Bogusław Maciejewski:

W Polsce panuje przekonanie, że na ochronę zdrowia są przeznaczane zbyt niskie środki. Ja jednak uważam, że część pieniędzy jest marnotrawionych.

Jeśli chcemy wdrażać najnowszą technologicznie aparaturę, to ona musi być dobra także za 15 lat. Nowoczesna aparatura jest droga. Kupujemy ją, bo chory musi być leczony najnowszą, najbardziej precyzyjną aparaturą: wtedy ma szansę na wyleczenie.

Prof. Waldemar Koszewski:

Chciałbym dodać, że w tradycyjnej radioterapii mówiono o nowotworach promienioczułych i radioopornych. Przy precyzji leczenia CyberKnife ten problem staje się nieaktualny, bo wszystkie nowotwory stają się promienioczułe przy takiej eskalacji dawki. A z drugiej strony jest to terapia znacznie bezpieczniejsza, co powoduje, że jest bardzo dobra dla dzieci, w przypadku których w ogóle radioterapię stosuje się niechętnie. Współpracujemy z Centrum Zdrowia Dziecka, które kieruje do nas dzieci, uznając, że kompromis miedzy wysokością dawki a bezpieczeństwem tkanki zdrowej jest na tyle duży, że można tę technologię stosować u dzieci.

Red. Jadwiga Kamińska:

W jaki sposób państwo chcą wymóc na decydentach, by ta procedura została wprowadzona do koszyka? Słyszymy, że jest ona znakomita dla pacjenta, korzystna dla NFZ, a decyzji brak.

Red. Waldemar Wierzba:

Pozytywna opinia AOTM to przede wszystkim zasługa ośrodka gliwickiego.

Prof. Bogdan Maciejewski:

Naszym zadaniem jest leczenie chorych i staramy się to robić najlepiej, jak potrafimy. Uważam, że wszystkie świadczenia onkologiczne, które wiążą się z leczeniem radykalnym i stwarzają pacjentowi szansę wyleczenia, powinny być uznane za procedury ratujące życie. Wtedy nie będą limitowane, a chorzy nie będą oczekiwać w kolejce, bo skończył się limit. Ja już dostałem informację z NFZ, że w przyszłym roku nie zapłaci nam za nadwykonania. A my już w tej chwili mamy w zakresie radioterapii 4,5 mln zł nadwykonań. To co, mamy powiedzieć choremu na początku grudnia: „Niech pan ze swoim rakiem poczeka do stycznia”? W przypadku onkologii jest to niemoralne. Stąd mój apel, żeby naciskać na decydentów, by pewne procedury radykalne zostały uznane za ratujące życie. My nie wyciągamy pieniędzy z NFZ, bo chcemy mieć najnowocześniejszą aparaturę. To jest aparatura dla chorych, których leczymy!

Red. Katarzyna Pinkosz:

Prof. Milecki powiedział, że w Poznaniu można by było leczyć CyberKnife trzy razy więcej pacjentów niż obecnie. Gdy ośrodek kupował nóż cybernetyczny, liczyliście na to, że te procedury zostaną wpisane do koszyka?

Prof. Piotr Milecki:

To, że leczymy tylko około 1/3 liczby pacjentów, których moglibyśmy, jest spowodowane m.in. tym, że dopiero niedawno rozpoczęliśmy terapię CyberKnife. To, czy zbliżymy do 100 proc. naszych możliwości, będzie między innymi zależało od czynników ekonomicznych, bo jeśli płatnik, który jest przecież odpowiedzialny za zdrowie pacjentów, nie widzi takiej potrzeby, to nie będzie zielonego światła dla tej technologii. Oczywiście, możemy podjąć taką decyzję, jak ośrodek gliwicki, że będziemy leczyć wszystkich pacjentów, którzy tego wymagają. I z tego, co wiem, dyrektor chce podjąć taką decyzję.

Wydaje mi się jednak, że być może społeczeństwo i decydenci nie wiedzą, że mamy takie urządzenia i nie zdają sobie sprawy, jakie korzyści przynoszą one pacjentom i całemu systemowi. Pieniądze publiczne w części już zostały wydane: trzy ośrodki kupiły urządzenia. Niewykorzystanie w 100 proc. tych znakomitych urządzeń byłoby marnotrawieniem naszych wspólnych pieniędzy. One zostały wydane na sprzęt, który jest dumą naszego ośrodka.

Ubezpieczyciel powinien być zadowolony, że ośrodek wychodzi z inicjatywą, by kupić nowoczesne urządzenie, które przyniesie korzyści pacjentom i systemowi, a nie go za to karać.

Red. Paweł Kruś:

Gdy podejmowali państwo decyzję o zakupie CyberKnife, to naprawdę Ministerstwo Zdrowia nie obiecywało, że terapie będą wpisane do koszyka świadczeń gwarantowanych?

Prof. Bogusław Maciejewski:

To była obietnica pani minister Ewy Kopacz. Gdy otwierała CyberKnife w Gliwicach, mówiła o sieci CyberKnife w Polsce, docelowo o czterech aparatach.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

W tym roku jest pozytywna rekomendacja AOTM. Teraz czekamy na umieszczenie tej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych – dla dobra pacjentów i szpitali, które zdecydowały się ten nowoczesny sprzęt kupić. Miejmy nadzieję, że stanie się to szybko.

Opracowała: Katarzyna Pinkosz

CyberKnife – nowoczesna radioterapia
4 (80%) 9 votes