Pages Menu
Categories Menu
Endoskopowa chirurgia  podstawy czaszki

Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki

Chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest nową i nowoczesną technologią medyczną, w bardzo silnym stopniu opartą na zaawansowanej technice oraz na wysokich umiejętnościach operatora.

Podstawa czaszki stanowi niezwykle wymagający teren chirurgiczny z powodu trudnej dostępności i szczególnie złożonej budowy obejmującej skomplikowane, trójwymiarowe struktury kostne, sąsiadujące z niezwykle wrażliwymi nerwami i naczyniami czaszkowymi.

Doświadczenia otorynolaryngologów zdobyte podczas endoskopowej eksploracji zatok obocznych nosa w połączeniu z wizją i umiejętnościami innych specjalistów, w tym głównie neurochirurgów, spowodowały że w ostatnich latach jesteśmy świadkami niewiarygodnych wręcz osiągnięć endoskopowej chirurgii podstawy czaszki.

Endoskopowa eksploracja tego do niedawna niedostępnego dla chirurga terenu jest przedmiotem intensywnych działań zespołów interdyscyplinarnych w kilku ośrodkach światowych, a osiągane tą techniką rezultaty wykonywanych operacji endoskopowych prześcignęły efekty „tradycyjnej” chirurgii podstawy czaszki. Śledząc doniesienia kliniczne z ostatnich lat nie sposób dojść do innego wniosku niż ten, że przyszłość chirurgii podstawy czaszki należy do endoskopii, i że za lat kilkanaście ta technika stanie się jeżeli nie obowiązującą, to na pewno wiodącą techniką w tym obszarze anatomicznym. Jednakże, tak jak w przypadku każdej nowej technologii medycznej, od której zależy ludzkie życie, droga do upowszechnienia endoskopii podstawy czaszki musi być wieloetapowa. Zazwyczaj tylko pierwszym etapem jest udowodnienie „wykonalności” – ten etap na naszych oczach endoskopia przechodzi pomyślnie. Pozostaje jeszcze udowodnienie, że operacje te są również bezpieczne i wydajne, zarówno w sensie medycznym, jak i ekonomicznym. Prace nad tymi etapami rozwoju techniki endoskopowej zajmą najbliższe lata i prowadzone są w coraz większej liczbie ośrodków światowych. Polegają one nie tylko na doskonaleniu techniki operacji endoskopowych, ale przede wszystkim na gromadzeniu i raportowaniu w piśmiennictwie większych serii klinicznych operowanych chorych. Tylko tą drogą można sprecyzować wskazania i przeciwwskazania oraz ustalić odsetek niepowodzeń i powikłań, a zatem określić przydatność i bezpieczeństwo metody.

Sukcesy białostockiego ośrodka

Do tego nurtu prac dołączył również ośrodek białostocki. Dwie kliniki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku – klinika otolaryngologii i klinika neurochirurgii – wyłoniły interdyscyplinarny zespół specjalistów, którzy odbyli liczne szkolenia w najlepszych ośrodkach światowych i rozpoczęli endoskopowe operacje podstawy czaszki od roku 2005. Przełomem okazała się realizacja wspólnego projektu interdyscyplinarnego, finansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (projekt rozwojowy NR13-0037-10). Środki z grantu pomogły nie tylko wzbogacić instrumentarium i uzupełnić wyszkolenie lekarzy, ale również stworzyć strukturę organizacyjną ośrodka międzyklinicznego endoskopii podstawy czaszki. Dzięki tym działaniom endoskopowa chirurgia podstawy czaszki na stale weszła do codziennej praktyki klinicznej w ośrodku białostockim, rozszerza się również w Polsce. W naszym Interdyscyplinarnym Ośrodku Zaawansowanych Technik Endoskopowej Chirurgii Podstawy Czaszki od 2012 roku regularnie wykonywane są cotygodniowe endoskopowe operacje interdyscyplinarne. Endoskopowa eksploracja jest dzisiaj możliwa prawie w całym obszarze podstawy czaszki, przy czym w naszym ośrodku wypracowano i opublikowano kilka nowych, całkowicie oryginalnych dostępów endoskopowych oraz innych rozwiązań chirurgicznych, dotyczących m.in. zamykania ubytków po ingerencji endoskopowej (ryc. 1.).

Rycina 1. Przygotowanie i fiksacja przeszczepu tłuszczowego techniką „bath plug”. Perforacja podstawy czaszki w obrębie bocznej ściany zatoki klinowej poniżej i powyżej nerwu wzrokowego po operacjach neurochirurgicznych z dostępu zewnętrznego.

Rycina 1. Przygotowanie i fiksacja przeszczepu tłuszczowego techniką „bath plug”. Perforacja podstawy czaszki w obrębie bocznej ściany zatoki klinowej poniżej i powyżej nerwu wzrokowego po operacjach neurochirurgicznych z dostępu zewnętrznego.

Szczególnym sukcesem naszego ośrodka są pionierskie operacje endoskopowe w obszarze oczodołu. Aby tam operować endoskopowo, należy nauczyć się nie tylko nienagannej techniki operacyjnej, ale również mieć bogate wyposażenie w kosztowny sprzęt (ryc. 2.). Przeznosowy dostęp do oczodołu odbywać się może przez jego ścianę przyśrodkową, po usunięciu komórek sitowych, lub dolną – po wykonaniu szerokiej antrostomii.

Rycina 2. Neuronawigacja komputerowa oczodołu

Rycina 2. Neuronawigacja komputerowa oczodołu

Technika bimanualna

Zasadą chirurgii oczodołu jest nieprzekraczanie linii nerwu wzrokowego, a więc z dostępu przeznosowego w zasięgu chirurga endoskopowego będą zmiany zlokalizowane przyśrodkowo w oczodole. Wydaje się, że tylko zmiany zewnątrzokostnowe tzn. zlokalizowane pomiędzy okostną oczodołu a jego ścianą kostną, jak krwiaki, ropnie, śluzowiaki, guzy łagodne, jak kostniaki, nie wymagają asysty drugiego chirurga podczas operacji. Zmiany zlokalizowane „stricte wewnątrzoczodołowo” znacznie łatwiej jest operować techniką bimanualną lub na „cztery ręce”. Dostęp przez ipsilateralny przewód nosowy stwarza stosunkowo dobre warunki operowania w okolicy zagałkowej oczodołu, która rozpoczyna się mniej więcej po przekroczeniu blaszki podstawnej małżowiny środkowej.

chirurgia-podstawy-czaszki_3

Rycina 3. Przeznosowy dostęp do oczodołu

 

Natomiast do zmian położonych bardziej ku przodowi lub bokowi konieczne jest wykonanie dodatkowego dojścia przez dół nadkłowy lub przez przegrodę nosa, co poprawia kąt eksploracji oczodołu i stwarza miejsce dla drugiego chirurga. Dojście do wnętrza stożka mięśni zewnętrznych gałki ocznej dokonuje się pomiędzy mięśniem prostym dolnym i przyśrodkowym możliwie blisko gałki ocznej. W tym miejscu odległość między mięśniami jest największa i stopniowo zmniejsza się, postępując ku tyłowi w kierunku szczytu oczodołu (ryc. 4.).

Rycina 4. Optyka 300 dostęp przezprzegrodowy do dolnej części oczodołu, stan po usunięciu ścian kostnych

Rycina 4. Optyka 300 dostęp przezprzegrodowy do dolnej części oczodołu, stan po usunięciu ścian kostnych

Neuronawigacja komputerowa

W przypadku wykonywania biopsji guzów wewnątrzoczodołowych wskazane jest zastosowanie neuronawigacji komputerowej w celu precyzyjnego określenia pozycji guza w oczodole i ograniczenia do minimum resekcji ścian oczodołowych. W zabiegach mających na celu usunięcie guza zakres resekcji ścian oczodołu z reguły jest znaczny, lecz zazwyczaj nie wykonuje się jednoczasowych rekonstrukcji ścian kostnych. Ważna rzeczą jest pokrycie obnażonych mięśni płatami okostnej lub zabezpieczenie tkanką tłuszczową w celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnych zrostów. Nie stosuje się również rozprężających opatrunków wewnątrznosowych, aby umożliwić w miarę swobodny drenaż i nie powodować dodatkowej kompresji obrzękniętych pooperacyjnie tkanek oczodołu. Podobnego opracowania doczekały się również pozostałe rozszerzone przeznosowe dostępy endoskopowe.

Światowe osiągnięcia

W piśmiennictwie światowym opublikowaliśmy liczne i wielokrotnie cytowane prace, prowadzone jest szkolenie podyplomowe, a członkowie zespołu są wykładowcami na kursach chirurgii podstawy czaszki i uczestniczą w działalności zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki. W ramach współpracy interdyscyplinarnej powstały m.in. wielokrotnie cytowane opracowania z zakresu szeroko rozumianego „bezpieczeństwa” operacji endoskopowych, w których przestudiowaliśmy towarzyszące endoskopii efekty termiczne i hemodynamiczne, które potencjalnie mogłyby mieć wpływ na struktury nerwowe w obszarze podstawy czaszki.

Podsumowując, chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest nową i nowoczesną technologią medyczną, w bardzo silnym stopniu opartą na zaawansowanej technice oraz na wysokich umiejętnościach operatora. Może być efektywnie uprawiana jedynie w ośrodkach dobrze wyposażonych w kosztowny sprzęt, przez współpracujące i skoordynowane zespoły multidyscyplinarne. Wprawdzie jej początki sięgają lat 90., ale prawdziwy rozwój to ostatnia dekada. W tym czasie w kilku wiodących na świecie ośrodkach wypracowano dostępy operacyjne oraz wykazano, że te niewyobrażalne do niedawna operacje mogą zostać z powodzeniem wykonane. Kilka ośrodków w Polsce intensywnie włączyło się w te działania, a osiągane efekty nawiązują do poziomu światowego. ▫

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski1, prof. dr hab. n. med. Zenon Mariak2, dr n. med. Andrzej Sieśkiewicz1, dr n. med. Tomasz Łysoń2

1. Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
2. Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki
Oceń artykuł