Pages Menu
Categories Menu
Immunoterapia  w czerniaku  – rewolucja w onkologii

Immunoterapia w czerniaku – rewolucja w onkologii

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Do niedawna zaawansowany przerzutowy czerniak był praktycznie nieuleczalny. Obecnie medycyna dysponuje nową metodą leczenia. Co zmieniło zastosowanie immunoterapii?

Rzeczywiście, o ile wcześnie wykryty czerniak jest prawie w 100 proc. wyleczalny, a podstawową metodą terapii nadal jest leczenie chirurgiczne, to wyniki leczenia nieoperacyjnego czerniaka z przerzutami wciąż budziły frustrację lekarzy. Połowa chorych umierała w ciągu sześciu miesięcy.

Niezadowalające wyniki leczenia chorych w uogólnionym stopniu zaawansowania i brak przez dziesięciolecia nowych terapii prowadziły do swego rodzaju nihilizmu terapeutycznego. Przełom w leczeniu nastąpił sześć lat temu, dzięki rozwojowi leczenia ukierunkowanego molekularnie (czyli działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) oraz immunoterapii. Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed sześciu lat, a mediana przeżycia przekracza dwa lata.

Jak to leczenie wygląda? Na czym polega? Podaje się jeden lek (np. pembrolizumab lub niwolumab) czy stosuje się terapie skojarzone? A jeśli tak, to jakie?

Podstawą jest podawanie jednego leku dożylnie co 2-4 tygodnie. Jednak w ostatnio opublikowanym badaniu klinicznym porównano skuteczność niwolumabu i ipilimumabu w monoterapii oraz przy połączeniu obu leków. Ta druga kombinacja okazała się najskuteczniejsza – mediana przeżycia wolnego od progresji choroby to 11,5 miesiąca. Była najlepszą opcją zarówno w przypadku niskiej ekspresji PD-L1 w tkance nowotworowej (poniżej 5 proc.), jak i przy obecności mutacji BRAF. Jednak w całej grupie chorych poprawa przeżyć po trzech latach dla leczenia skojarzonego w porównaniu z monoterapią niwolumabem wyniosła jedynie 6 proc. – 58 proc. do 52 proc. Jednocześnie znacznie częściej miały miejsce działania niepożądane – 56,5 proc., podczas gdy przy monoterapii niwolumabem było to 19 proc., a ipilimumabem – 27 proc.

Immunoterapia to strategia aktywizowania organizmu do obrony przed chorobą. Czy zatem można mówić w tym przypadku o lekach bądź leku?

Tak jest – immunoterapia to innowacyjne leczenie nacelowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom nowotworowym. Jest to leczenie onkologiczne poprzez wzmocnienie limfocytów, czyli komórek układu odpornościowego, tak aby odblokować ich aktywność, która w różny sposób jest hamowana lub oszukiwana przez komórki nowotworowe. Współczesna immunoterapia działa głównie poprzez hamowanie za pomocą przeciwciał monoklonalnych odpowiednich punktów kontrolnych układu immunologicznego – zwłaszcza receptorów PD-L1 czy PD-1 oraz CTLA-4.

Jedną z wielu korzyści immunoterapii jest to, że może być ona stosowana i skuteczna w wielu rodzajach nowotworów, ponieważ jej działanie polega na aktywowaniu własnej odpowiedzi immunologicznej pacjenta, w odróżnieniu od działania tradycyjnych metod leczenia (np. chemioterapii). W raporcie „Clinical Cancer Advances 2016” Amerykańskiego Towarzystwa Badań Klinicznych (ASCO), opublikowanym na łamach „Journal of Clinical Oncology”, immunoterapia stosowana w leczeniu chorób nowotworowych uznana została za największe osiągnięcie 2015 roku.

Czy immunoterapia zapobiega także nawrotom choroby?

Obecnie wykazano, że jest ona skutecznym postępowaniem w zapobieganiu nawrotom czerniaka o dużym ryzyku (np. po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych). W USA lekami zarejestrowanymi do leczenia uzupełniającego w grupie chorych po limfadenektomii z powodu przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych są niwolumab oraz ipilimumab, przy czym dla tego ostatniego wykazano w badaniu z losowym doborem chorych istotną poprawę przeżyć wolnych od nawrotu choroby i przeżyć całkowitych przy jednocześnie dużej toksyczności tej terapii. Niwolumab w badaniu z losowym doborem u chorych po wycięciu przerzutów w stopniu IIIB, IIIC i IV wykazał po roku leczenia 10-proc. poprawę przeżyć wolnych od nawrotu choroby i mniejszą toksyczność. Podobne wyniki opublikowano w tym roku dla pembrolizumabu. Niezbędne będzie zapewnienie polskim chorym dostępu do tych leków w leczeniu uzupełniającym, gdyż ich podawanie po prostu zwiększa liczbę trwałych wyleczeń.

Czy można mówić o przełomie w terapii?

To absolutna rewolucja w onkologii. Immunoterapia zmieniła wyniki leczenia w co najmniej siedmiu rodzajach nowotworów. Wprowadzenie immunoterapii w leczeniu nowotworów jest rzeczywistym przełomem, gdyż po pierwsze mechanizmy te są uniwersalne w leczeniu kilku typów nowotworów, a poza tym jest to metoda, która może zapewniać długotrwałą kontrolę lub wyleczenie zaawansowanych przypadków nowotworów. Ponadto immunoterapia jest obecnie badana na wiele różnych sposobów i w różnych skojarzeniach. Szuka się wciąż nowych pomysłów.

Ostatnio bada się zmodyfikowany wirus onkolityczny T-VEC. To zmieniony genetycznie wirus opryszczki, który namnaża się wewnątrz guza, a jednocześnie produkuje cytokinę GM-CSF. W Centrum Onkologii powstał w ubiegłym roku oddział badań klinicznych wczesnych faz. Większość z prowadzonych tam obecnie badań dotyczy immunoterapii. W naszej klinice w ostatnich latach leczyliśmy za pomocą immunoterapii około 600 chorych. Obecnie leczymy około 150 pacjentów z czerniakiem, nie wliczając w to chorych biorących udział w badaniach klinicznych.

Jaka jest dostępność terapii w Polsce?

Od lipca 2016 roku polscy pacjenci mają normalny dostęp do tych terapii w ramach programów lekowych – wszystkie trzy leki: pembrolizumab, niwolumab i ipilimumab są dostępne. Nie stosuje się jedynie terapii skojarzonej ipilimumabu z niwolumabem, która już jest standardem w krajach zachodnich. Dostęp do nowych terapii w Polsce i organizacja leczenia jest najlepsza wśród wszystkich krajów Europy Środkowo-Wschodniej! Leczenie musi być prowadzone w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych, doświadczonych w immunoterapii, ze względu na potencjalne działania niepożądane. W Polsce jest wyznaczonych 20 takich ośrodków.

Tak jak nie do końca wiemy, u którego chorego immunoterapia zadziała, tak nie jesteśmy w stanie przewidzieć, u którego pojawią się skutki uboczne. Trzeba być bardzo ostrożnym; czasami banalna biegunka może być sygnałem tego, że zaczyna się groźne zapalenie jelit. Bardzo ważna jest przy tym edukacja pacjentów. W klinice zatrudniamy koordynatorkę immunoterapii, której zadaniem jest synchronizowanie wszystkich badań i kontrolowanie chorych, z którymi jest w stałym kontakcie, na wypadek gdyby działo się z nimi coś złego. Od maja tego roku immunoterapia jest refundowana również w raku płuca, raku nerki i chłoniaku Hodgkina.

Jakie są koszty leczenia?

Jest to leczenie skomplikowane i kosztowne, ale w Polsce dostępne w ramach programów lekowych, dlatego nie znamy realnej ceny leków. Wydaje się, że miesięczny koszt to około 20-30 tys. zł.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Immunoterapia w czerniaku – rewolucja w onkologii
Rate this post