Korzyści z leczenia konsolidującego

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuc i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii w Warszawie.

Jak rysuje się przyszłość leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP)?

Najważniejsze jest zmniejszenie zagrożenia – związanego z rakiem płuca – przez pierwotną profilaktykę, którą jest wyeliminowanie narażenia na składniki dymu tytoniowego. Wyeliminowanie narażenia powoduje zmniejszenie zachorowalności i umieralności, co jest już obecnie obserwowane w USA (w Polsce również u mężczyzn). Jednak nawet przy całkowitym wyeliminowaniu narażenia na dym tytoniowy jeszcze przez wiele lat będą występowały zachorowania na raka płuca w następstwie wieloletniego palenia papierosów i biernego inhalowania dymu tytoniowego. Problem raka płuca będzie zatem istniał przez dłuższy czas.

Większej skuteczności postępowania w przypadku raka płuca należy szukać we wczesnym wykrywaniu, częstszym stosowaniu radykalnego leczenia chirurgicznego i radiochemioterapii oraz większym wykorzystaniu personalizowanego leczenia systemowego. Wczesne wykrywanie powinno polegać na objęciu regionów o niskiej wykrywalności raka płuca programem badań niskodawkowanej tomografii komputerowej, co może zwiększyć odsetek chorych w stopniach zaawansowania I i II kwalifikujących się do radyklanej resekcji miąższu płucnego. U części chorych z rozpoznaniem wczesnego raka płuca i z medycznymi przeciwwskazaniami do resekcji możliwe jest uzyskanie porównywalnych wyników za pomocą stereotaktycznej radioterapii, której rozpowszechnienie również może wpłynąć na poprawę rokowania.

Kolejnym sposobem poprawienia sytuacji jest upowszechnienie radiochemioterapii u chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (szczególnie – jednoczesnego stosowania obu metod). Szersze wykorzystywanie radiochemioterapii jednoczesnej jest konieczne z uwagi na możliwość dodatkowego poprawienia rokowania chorych przez stosowanie konsolidującej immunoterapii.

W przypadku chorych na uogólnionego raka niedrobnokomórkowego konieczne jest indywidualizowanie postępowania z wykorzystaniem leków skierowanych na cele molekularne oraz immunoterapii. Obie metody są bardziej skuteczne i mniej toksyczne w porównaniu z chemioterapią.

Czy opcje terapeutyczne, do których mają dziś dostęp polscy pacjenci, w pełni odpowiadają potrzebom tak niejednorodnej grupy, jeśli weźmie się pod uwagę stopień zaawansowania choroby i czynniki molekularne? Czy współczesna nauka oferuje coś więcej?

Chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca mają niedostateczny dostęp do radiochemioterapii (szczególnie jednoczesnej). Poprawić należy dostępność badań molekularnych, które są podstawą leczenia ukierunkowanego i immunoterapii. W Polsce badania molekularne powinny być prowadzone przez kwalifikowane laboratoria oraz należy poprawić zasady finansowania diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Obecny program lekowy zawiera większość udokumentowanych naukowo metod leczenia, ale z uwagi na trudności diagnostyczne wykorzystanie wyżej wymienionych metod nie jest optymalne.

A jak wygląda sytuacja chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania?

Stosowanie radiochemioterapii jest postępowaniem wskazanym u chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania – to chorzy poza możliwościami chirurgicznego leczenia bez przerzutów. Stadium miejscowego zaawansowania obejmuje chorych zróżnicowanych pod względem wielu cech klinicznych, np. stanu węzłów chłonnych śródpiersia lub guza pierwotnego, współwystępowania innych chorób, stanu odżywienia i wydolności oddechowej oraz sercowo-naczyniowej – i radiochemioterapia nie jest u wszystkich możliwa. Powinna być jednak zawsze rozważona.

Metaanaliza badań z losowym doborem chorych wykazała, że jednoczesne zastosowanie chemioterapii i radioterapii jest optymalnym postępowaniem u chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, ponieważ – w porównaniu z sekwencyjnym stosowaniem obu metod, czyli wstępnej chemioterapii i następnie radioterapii, zwiększa o około 5 proc. wskaźnik przeżycia 5-letniego. Jednoczesna radiochemioterapia jest jednak bardziej toksyczna – częstość poważnych działań niepożądanych zwiększa się z 4-5 proc. do ok. 15-20 proc.

Czy możemy mówić o przełomie w leczeniu miejscowo zaawansowanego NDRP?

Stosowanie radiochemioterapii jednoczesnej z następową konsolidacją za pomocą immunoterapii jest znacznym postępem, o czym świadczą wyniki badania z losowym doborem chorych (około 11-miesięczna różnica pod względem przeżycia wolnego od progresji choroby oraz znamienne zwiększenie odsetka całkowitych przeżyć 2-letnich na korzyść chorych poddawanych konsolidującej immunoterapii po radiochemioterapii jednoczesnej przy dobrej tolerancji leczenia).

W Polsce stosowanie jednoczesnej radiochemioterapii jest jednak dość rzadkie, nawet w przypadkach, gdy chory się do niej kwalifikuje. Dlaczego?

Istotnie, w Polsce ogromnym problemem jest niedostateczne korzystanie z radiochemioterapii w ogóle, a w szczególności z jednoczesnego stosowania obu tych metod. Spośród około 3000 chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, u około połowy należy rozważyć zastosowanie radiochemioterapii. Nie wszyscy z 1500 chorych będą mogli być poddani jednoczesnej radiochemioterapii, ale stosowanie wymienionej metody u zaledwie 200 chorych rocznie świadczy o niedostatecznym wykorzystaniu jednoczesnej radiochemioterapii.

Przyczyną jest brak możliwości zastosowania obu metod leczenia w jednym ośrodku i niedostateczna świadomość wartości jednoczesnego stosowania radioterapii i chemioterapii. W rzeczywistości bardzo często leczenie rozpoczynane jest od chemioterapii bez rozważenia możliwości zastosowania skojarzonego postępowania i dopiero po stwierdzeniu braku efektu rozważa się radioterapię.

Sytuacja jest istotna wobec możliwości dodatkowego zwiększenia skuteczności jednoczesnej radiochemioterapii przez zastosowanie konsolidującego leczenia z wykorzystaniem durwalumabu, leku immunoregulującego. Chorzy uzyskujący odpowiedź lub stabilizację choroby po jednoczesnej radiochemioterapii uzyskują korzyści z takiej konsolidacji.

Rozmawiała Bożena Stasiak