Postęp w leczeniu raka trzustki wciąż powolny

Rozmowa z prof. Lucjanem Wyrwiczem z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum ONKOLOGII-INSTYTUTU im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Krajowy Rejestr Nowotworów podaje, że w Polsce wciąż mniej niż 10 proc. pacjentów z rakiem trzustki przeżywa pięć lat. Jakie są przyczyny tych niekorzystnych statystyk?

W przypadku raka trzustki problemem jest relatywnie złe rokowanie pacjentów niezależnie od stopnia zaawansowania. Trzustka jest położona obok bardzo wielu ważnych struktur i narządów, stąd nawet nieduży postęp tej choroby powoduje istotne zaburzenia funkcjonowania organizmu. Nawet w I stopniu zaawansowania, gdy guz trzustki ma mniej niż 2 cm średnicy i nie wykrywa się zmian w regionalnych węzłach chłonnych, przeżycie długoletnie osiąga zdecydowanie mniej niż połowa pacjentów. Trudno zatem spodziewać się dobrego rokowania u typowych chorych na raka trzustki w Polsce, którzy w momencie rozpoznania mają najczęściej znacznie zaawansowany nowotwór, a do chirurgicznego usunięcia guza kwalifikuje się mniej niż
20 proc. z nich.

Co więcej, jak wskazują dane literaturowe, nawet wśród chorych z operacyjnym rakiem trzustki, większość chorych w Polsce ma nowotwór w stopniu zaawansowania T3N1. Oznacza to, że guz pierwotny jest już relatywnie duży, nacieka sąsiednie narządy, a choroba obejmuje również węzły chłonne. Z danych literaturowych wiemy, że jeśli u chorych w tym stopniu zaawansowania wykonamy resekcję guza, to może nawet u trzech czwartych będzie to resekcja mikroskopowo nieradykalna. Tym samym, mimo wykonania operacji, która z założenia ma wyleczyć z choroby, rokowanie pacjenta jest niestety złe. Ale należy pamiętać, że mimo wszystko operacja jest jedyną opcją dającą szanse na wyleczenie raka trzustki.

Czy chorzy po nieradykalnej resekcji raka trzustki powinni otrzymywać jeszcze jakieś leczenie?

Chemioterapię pooperacyjną powinien otrzymać właściwie każdy chory na raka trzustki po przebytej operacji – oczywiście jeżeli jego stan ogólny na to pozwala, a choroby współistniejące nie ograniczają możliwości zastosowania tej metody leczenia.

Należy podkreślić, że obecnie mamy nowy standard leczenia pooperacyjnego chorych z rakiem trzustki po radykalnej resekcji (R0). Jest to gemcytabina w połączeniu z kapecytabiną. Schemat ten może istotnie przedłużać życie chorych z tej grupy. Dla pacjentów po resekcji nieradykalnej (R1) standardem leczenia powinna być wciąż gemcytabina.

W Centrum Onkologii właśnie uruchomiliśmy ciekawy projekt – wykorzystanie w leczeniu pooperacyjnym głębokiej hipertermii razem z chemioterapią. Oczywiście jest to ciągle strategia eksperymentalna, ale może być ciekawą opcją dla chorych z rakiem trzustki po przebytej operacji. Dlatego zapraszam do współpracy z nami wszystkich lekarzy, którzy mają pod opieką takich pacjentów.

A jakie standardy leczenia stosuje się u chorych z zaawansowanym przerzutowym rakiem trzustki, gdy operacja nie jest opcją terapeutyczną?

Pacjentów, u których nie możemy wykonać resekcji lub u których po resekcji nastąpi nawrót choroby, leczymy chemioterapią o założeniu paliatywnym. Jest tu kilka standardów postępowania, a większość z nich jest obecnie dostępna w Polsce.

Jednym z nich jest nab-paklitaksel w połączeniu z gemcytabiną. Nab-paklitaksel jest innowacyjną formulacją starego i dobrze znanego preparatu – paklitakselu. Nie wykazywał on istotnej aktywności w tej chorobie. Połączenie z albuminami pozwoliło na selektywne gromadzenie tego leku w guzie, a tym samym na uzyskanie pożądanej aktywności przeciwnowotworowej, Od początku 2017 r. jest on finansowany w Polsce w programie lekowym. Mamy też do dyspozycji chemioterapię wielolekową FOLFIRINOX, która jest bardziej agresywna i dlatego może być stosowana u pacjentów w lepszym ogólnym stanie zdrowia. Obydwa te schematy leczenia pozwalają przez pewien czas kontrolować chorobę, ale zwykle trwa to kilka miesięcy.

Dlatego ważna jest możliwość zastosowania chemioterapii drugiego rzutu. I tutaj pojawiła się ostatnio nowa opcja. W 2016 r. w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano irynotekan liposomalny. Nowością tej terapii jest zastosowanie liposomów jako nośnika dla irynotekanu. Wykazano, iż zastosowanie irynotekanu w tej nowej postaci łącznie z fluorouracylem przedłuża życie pacjentom względem chemioterapii standardowej. Jednocześnie profil toksyczności tego związku jest dosyć korzystny. Ten lek na razie nie jest dostępny dla naszych pacjentów.

Poza wymienionymi opcjami w zasadzie nie mamy do dyspozycji nic innego i dlatego każdy chory z rakiem trzustki w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych chorób współistniejących, powinien być wciąż kandydatem do leczenia w ramach badań klinicznych nad nowymi lekami. Niestety, postęp w leczeniu raka trzustki jest bardzo powolny.

Z czego to może wynikać?

Przede wszystkim z tego, że jest to choroba nowotworowa bardzo różnorodna pod względem biologicznym. Z reguły efekty terapii przeciwnowotworowej ulegają poprawie dopiero po znalezieniu pewnych czynników predykcyjnych, pozwalających przewidywać skuteczność danej metody. Jednak w raku trzustki, ze względu na bardzo różnorodną biologię u poszczególnych pacjentów, nie udaje się znaleźć takich czynników, które w istotny sposób poprawiają rokowanie. Tym samym, obecnie nie mamy leków celowanych molekularnie, które dawałyby dobre efekty w terapii chorych na raka trzustki. Leczenie tych pacjentów jest dziś zunifikowane – jeśli tylko ich stan zdrowia pozwala, otrzymują oni pewne ogólne schematy terapii.

Ważną przyczyną trudności z opracowaniem nowych skutecznych metod leczenia jest również to, że rak trzustki potrafi wpływać na swoje lokalne mikro-środowisko, tj. na inne komórki w swoim otoczeniu pozbawione cech nowotworowych. Guz trzustki silnie pobudza rozrost komórek zrębu, czyli komórek łącznotkankowych, które go otaczają. Jest to niejako złośliwy rozrost komórek prawidłowych, które nie odpowiadają na leczenie onkologiczne. Co więcej, obecność tych komórek zmniejsza dostępność chemioterapii i jej skuteczność.

Dlatego największe innowacje, jakie pojawiają się obecnie w leczeniu raka trzustki, dotyczą nowoczesnych form podawania chemioterapii. Na przykład nab-paklitaksel jest efektem połączenia chemioterapii ze specjalnie opracowanym białkiem, aby zwiększyć trwałość i dostępność leku. Liposomalny irynotekan to również innowacja polegająca na dobraniu nośnika do standardowej chemioterapii.

Obecnie w przypadku niektórych nowotworów, mających do niedawna bardzo złe rokowania, udaje się uzyskać sukcesy terapeutyczne dzięki zastosowaniu immunoterapii. Czy obserwuje się jakieś postępy w badaniach nad zastosowaniem immunoterapii w raku trzustki?

Próby zastosowania immunoterapii w raku trzustki mają długą historię sukcesów i porażek, przy czym sukcesy były małe, a porażki spektakularne. Wprawdzie wciąż trwają prace w tym zakresie, ale ten nowotwór wydaje się obecnie dość mało wrażliwy na aktywację układu immunologicznego. Nowe wyniki badań na ten temat są zapowiadane na 2018 r. i wartościowe byłoby wrócić do tego pytania wówczas.

Rozmawiała Urszula Piasecka