Pages Menu
Categories Menu
Rak nerki – coraz bliżej stanu przewlekłego

Rak nerki – coraz bliżej stanu przewlekłego

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Wysockim | prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej | kierownikiem Kliniki Onkologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Chorych na raka nerki przybywa. Kto powinien się zajmować leczeniem raka nerkowokomórkowego (RCC) – urolog czy onkolog?

W zależności od etapu i zaawansowania choroby takim chorym powinni się zajmować obaj specjaliści. Urolog stawia diagnozę, przeprowadza operację, która w większości przypadków jest podstawą rozpoznania – tylko ten specjalista jest bowiem w stanie usunąć ognisko pierwotne raka. W momencie, gdy diagnozujemy raka nerkowokomórkowego w stanie uogólnionym, chorego przejmuje onkolog. Czasami w grę wchodzą też specjaliści z innych dziedzin, np. torakochirurdzy, co pokazuje złożoność i specyfikę tej choroby.

Dawniej pacjent z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym trafiał do szpitala w stadium bardzo zaawansowanym. Jaki jest obecny profil pacjenta z tym nowotworem?

Wykrywalność raka nerki poprawia się, chorzy coraz częściej zgłaszają się w I stopniu zaawansowania choroby, kiedy w badaniu obrazowym – głównie USG – zauważone zostają zmiany w obrębie nerki. Dzięki wszechobecnej ultrasonografii guzy tam usadowione są łatwe do zauważenia we wczesnym etapie choroby, ponieważ sama struktura tego narządu pozwala na dobrą ich wizualizację. USG jest bardzo skuteczną metodą obrazową, ale nie stanowi badania przesiewowego sensu stricto.

Jeśli lekarz podejrzewa raka nerki, można dodatkowo zalecić badanie tomografii komputerowej (TK), które pokaże, czy zmiana jest unaczyniona, czy jest w niej coś niepokojącego. Taka diagnostyka pozwala ostatecznie podjąć decyzję o przeprowadzeniu leczenia operacyjnego.

Rak nerki to chimeryczna choroba, rozwija się powoli, a wykrywana jest przypadkowo. Jakie niespecyficzne objawy powinny zaniepokoić lekarza i co stanowi główny czynnik ryzyka w RCC?

Problem z rakiem nerki polega na tym, że ani pacjent, ani lekarz pierwszego kontaktu nie jest w stanie uchwycić jego wczesnych objawów. Oczywiście część chorych informuje nas o stanach podgorączkowych, które przypisywane są przeziębieniu, lub o przemęczeniu, senności czy utracie wagi, ale te symptomy są tak niespecyficzne, że trudno łączyć je konkretnie z tym nowotworem.

Raczej należy koncentrować się na tym, że jeśli coś nietypowego dzieje się z pacjentem, który do tej pory był zdrowy, to należy go skierować na badanie USG. Dopiero w zaawansowanym stadium choroby występuje triada objawów: krwiomocz, guz wyczuwalny przez powłoki oraz ból w okolicy lędźwiowej. W Polsce ten typ nowotworu rozpoznaje się u ok. 4,5 tys. osób rocznie. Przyczyny rozwoju RCC nie są do końca poznane. Eksperci łączą go z otyłością, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, jednak głównym czynnikiem ryzyka pozostaje niezmiennie palenie papierosów.

Na początku maja na liście refundacyjnej pojawiły się dwa nowe leki w leczeniu jasnokomórkowego RCC: kabozantynib i niwolumab. W jaki sposób zmieniają one terapię chorych z tym nowotworem? Czy przełamują oporność leczenia?

Absolutnie tak. Ich aktywność terapeutyczną wykazano w populacji chorych po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia antyangiogennego zarówno w dużych badaniach klinicznych, jak i w tzw. programach rozszerzonego dostępu. Niwolumab należy do nowych leków immunoterapeutycznych, natomiast kabozantynib reprezentuje nową generację leków antyangiogennych. Oba znamiennie wydłużają przeżycie całkowite chorych i wyraźnie zwiększają odsetek odpowiedzi na leczenie, wywierając przy tym korzystny wpływ na jakość życia chorych.
Umożliwiają więc wyraźną poprawę rokowania pacjentów w porównaniu z aktualnym standardem II linii leczenia – inhibitorem mTOR – ewerolimusem.

Te refundowane i istotne dla nas leki (w Europie są dostępne w leczeniu od dwóch lat) faktycznie otwierają nowe możliwości w terapii tego trudnego w leczeniu nowotworu. Są skuteczniejsze od tych, którymi dysponowaliśmy dotychczas. Mieliśmy wprawdzie dwie linie leczenia, ale leki wykorzystywane w drugim etapie (II linii) leczenia nie miały udowodnionego korzystnego wpływu na przeżycia pacjentów. Obecnie wiemy, że przy nowych lekach ci chorzy bezdyskusyjnie będą żyli dłużej.

Jednak przy zaawansowanej chemioterapii obciążeniem staje się jej toksyczność. Jak sobie z nią radzą lekarze?

Każdy lek, tym bardziej przeciwnowotworowy, ma pewien profil toksyczności i konieczne jest opanowanie zasad zapobiegania działaniom niepożądanym i leczenia ich w celu utrzymania należytej intensywności terapii. Adekwatne dawkowanie leków o działaniu antyangiogennym (takich jak kabozantynib) jest kluczem do ich długotrwałej efektywności terapeutycznej. Wynika to z faktu, że choroba nowotworowa dosyć łatwo adaptuje się do „trudnych warunków życiowych”, które jej jako onkolodzy fundujemy. Komórki nowotworowe, blokowane przez daną terapię, próbują uciec spod jej wpływu. Ponieważ są niestabilne genetycznie, mutują, tracąc swoje cechy i nabywają inne – warunkujące oporność na stosowaną terapię. Nieadekwatne stosowanie leku (za niska dawka, za długie przerwy) ułatwiają komórkom nowotworowym nabywanie tej oporności.

Niwolumab to lek immunoterapeutyczny, o typowych działaniach niepożądanych o charakterze immunologicznym lub autoimmunologicznym. Jako że stosujemy go od dawna w leczeniu czerniaka, zdobyliśmy wieloletnie doświadczenie, jak sobie radzić z jego toksycznością. Natomiast kabozantynib charakteryzuje się podobną toksycznością jak klasyczne leki antyangiogenne, ale w jego przypadku częściej pojawiają się biegunki. Jednak obecnie potrafimy sobie z tym problemem radzić. Najważniejsze jest to, że oba leki wyraźnie opóźniają moment pogorszenia się jakości życia pacjentów w przebiegu choroby, przy czym niwolumab już na początkowym etapie terapii wydaje się tę jakość nawet poprawiać.

Nowe leki dotyczą jedynie chorych w II linii leczenia. Jakie będą kryteria kwalifikacyjne?

Przede wszystkim są one przeznaczone dla chorych, którzy zakończyli I linię leczenia i są nadal w stanie ogólnym dobrym, pozwalającym na zastosowanie II linii. Jeżeli chory rozpoczął już leczenie terapiami antyangiogennym, z założenia większość kryteriów spełnia i ten proces może być kontynuowany. Oceniam, że takich chorych mamy w kraju ok. 500.

Mamy dosyć klarowną sytuację w I i II linii leczenia RCC – są zbliżone do standardów europejskich, ale co z III i IV linią leczenia? Jakie mamy możliwości terapeutyczne dla tej grupy chorych, jak wypadamy w porównaniu z innymi krajami?

W Europie w I linii leczenia już za chwilę zacznie się stosować skojarzoną immunoterapię (niwolumab z ipilimumabem) lub kabozantynib. W Polsce mamy jako podstawę leczenia sunitynib i pazopanib. W II linii występują obecnie najmniejsze różnice w leczeniu między naszymi możliwościami a tym, co jest dostępne w Europie (ewerolimus, kabozantynib, aksytynib, niwolumab).

Jednak tam potencjalnie te same leki można stosować zarówno w III, a nawet IV linii leczenia.

Zapisy programu lekowego potencjalnie pozwalają na zastosowanie sekwencji II i III linii: kabozantynib  niwolumab lub niwolumab  kabozantynib, co stanowiłoby najlepszą opcję terapeutyczną dla naszych chorych. Jednak Departament Gospodarki Lekami centrali NFZ wydał w dniu 22.05. br. własną interpretację standardów leczenia raka nerki, wskazując jedyne dopuszczalne schematy leczenia tej choroby w Polsce. Wydawanie zaleceń dotyczących zasad leczenia systemowego raka nerki przez urzędników NFZ, bez konsultacji ze środowiskiem onkologicznym w Polsce, jest całkowitym nieporozumieniem i budzi sprzeciw zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.

Zaawansowanego raka nerki nie da się jednak wyleczyć. Jak długo żyją chorzy przy zastosowaniu terapii nowymi lekami?

Możemy mówić jedynie o medianie przeżycia chorych leczonych tymi lekami. Opieramy się bowiem na danych, które napływają z badań klinicznych, gdzie oceniano zarówno niwolumab, jak i kabozantynib. Wyniki są bardzo pozytywne, jednak uzyskano je na podstawie wczesnej analizy, bo część chorych nadal żyje i podlega dalszej obserwacji. Przeżycie chorych leczonych kabozantynibem lub niwolumabem od momentu rozpoczęcia terapii II linii wynosi co najmniej 20 miesięcy, a 10-12 lat temu zaledwie połowę tego czasu. Obecnie szacuje się, że czas przeżycia chorych od momentu rozpoczęcia leczenia systemowego wynosi średnio 36-40 miesięcy.

Czy przy dalszym rozwoju medycyny, odkrywaniu nowych cząsteczek będziemy mogli mówić o raku nerki jako chorobie przewlekłej?

Powoli zmierzamy w tym kierunku. Dzisiaj w leczeniu raka nerkowokomórkowego możemy już mówić o dwóch nowych, podstawowych lekach, które oparto na coraz większym postępie oraz wiedzy dotyczącej biologii nowotworów i mechanizmów oporności dotychczasowych terapii celowanych. Dobre operowanie tymi lekami oraz sekwencyjne ich stosowanie pozwoli niebawem wydłużyć przeżycie do 4-5 lat. I nie jest to odległa przyszłość. Trwają prace nad kilkunastoma cząsteczkami oraz jeszcze silniejszymi strategiami terapii już w I linii leczenia, gdzie pragnie się połączyć leczenie antyangiogenne z immunoterapią. Mamy dane wskazujące, że przy takiej strategii blisko 90 proc. chorych reaguje pozytywnie na takie postępowanie. Byłaby to faktycznie rewolucja w terapii raka nerki.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Rak nerki – coraz bliżej stanu przewlekłego
Rate this post