Rak piersi – leki biopodobne mogą rozszerzyć możliwości leczenia

Rozmowa z dr n. med. Agnieszką Jagiełło-Gruszfeld z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Niedawno skończyła się ochrona patentowa oryginalnej herceptyny – leku, który zasadniczo zmienił rokowania dla kobiet chorych na HER2-dodatniego raka piersi. Na świecie pojawiło się już kilka leków biopodobnych o podobnej cząsteczce. Czy są równie skuteczne i bezpieczne jak lek oryginalny?

Na pewno. Wszystkie zostały zatwierdzone przez FDA i EMA na podstawie badań klinicznych, których wyniki już zostały opublikowane. Badania potwierdziły, że skuteczność tych leków biopodobnych jest co najmniej taka sama jak skuteczność oryginalnej herceptyny. Co więcej, niektóre z leków biopodobnych wykazały nawet nieco większą skuteczność w leczeniu wczesnego raka piersi niż oryginalna herceptyna.

Co to znaczy: lepszą skuteczność?

Więcej pacjentek uzyskało całkowitą remisję guza. W badaniu, o którym mówię – prowadziliśmy je także w naszej klinice – pacjentki dostawały leczenie chemioterapią w połączeniu z oryginalną herceptyną lub w połączeniu z jednym z leków biopodobnych. Oceniano odpowiedź, czyli zmniejszenie się guza pod wpływem leczenia. Okazało się, że te pacjentki, które dostawały chemioterapię w połączeniu z lekiem biopodobnym, miały mniej więcej o 10 proc. częściej całkowite zniknięcie guza, czyli całkowitą remisję patomorfologiczną, niż pacjentki, które dostawały oryginalny lek.

To znaczy, że lek biopodobny może być nawet bardziej skuteczny niż lek oryginalny? Pacjenci często obawiają się leków biopodobnych.

Tak. W tym przypadku generalnie okazało się, że pomiędzy lekiem oryginalnym a biopodobnym nie ma żadnych różnic, jeśli chodzi o działania niepożądane. Badanie było podwójnie zaślepione, to znaczy ani lekarz, ani pacjentka nie wiedzieli, czy chora dostaje oryginalną herceptynę, czy lek biopodobny. Dzięki temu chora nie mogła się sugerować taką informacją. Mówiąc szczerze, często jeżeli pacjent wie, że dostaje lek biopodobny czy generyczny, to uważa, że jest on gorszy, ma poczucie, że pojawiają się działania uboczne, których normalnie nie obserwujemy przy tego rodzaju leczeniu. W tym przypadku badanie było podwójnie zaślepione, dzięki temu uniknięto tego typu błędów. Zasadniczo porównanie leku oryginalnego i biopodobnego wypadło korzystniej dla tego drugiego.

Pacjentki nie powinny się więc obawiać leku biopodobnego?

Nie powinny się obawiać. Gdyby wszedł on na rynek, to można być spokojnym, jeżeli chodzi o jego skuteczność i toksyczność.

Ministerstwo Zdrowia zwykle chętnie korzysta z leków biopodobnych ze względu na niższą cenę. Czy to prawda, że obecnie część pacjentek, u których stwierdzono HER2-dodatniego raka piersi, nie może być leczona z powodu ograniczeń w programie lekowym?

Tak, niestety część pacjentek nie może być leczona. Program lekowy został zmieniony w lipcu 2017 roku. Obecnie mamy możliwość leczenia przedoperacyjnego. Wcześniej takiej możliwości nie było. W poprzednim programie lekowym nie było możliwości, by pacjentki mogły być leczone przedoperacyjnie. W związku tym lekarze i pacjentki chętnie brali udział w badaniach klinicznych – dawały one możliwość dostępu do leczenia neoadiuwantowego przedoperacyjnego, które wtedy było w Polsce nierefundowane.

W związku z tym sporo pacjentek wzięło udział w badaniu klinicznym tylko dlatego, żeby dostać leczenie, które na całym świecie było już refundowane: otrzymywały leczenie albo herceptyną, albo lekiem biopodobnym przed operacją.

Obecnie, ponieważ od lipca 2017 roku zaczął obowiązywać nowy program lekowy, mamy możliwość korzystania z oryginalnej herceptyny przed zabiegiem operacyjnym.

Obecnie wszystkie chore z HER2-dodatnim rakiem piersi mają możliwość stosowania leku oryginalnego?

Absolutnie nie. Mamy ograniczenia narzucone przez program lekowy – polegają na niedostępności leku anty-HER2 w dwóch wskazaniach. Pierwsze ograniczenie to rak piersi małej wielkości, poniżej 1 cm. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, pacjentki, które mają raka piersi HER-pozytywnego większego niż 0,5 cm, ale mniejszego niż 1 cm, powinny otrzymywać herceptynę. W Polsce takiej refundacji nie ma.

Natomiast drugi, znacznie poważniejszy problem, polega na tym, że w Polsce pacjentki, kiedy mają rozsiew choroby, mogą otrzymać herceptynę w połączeniu z pertuzumabem w I linii leczenia. W pewnym momencie jednak skuteczność tego leczenia się kończy, konieczne jest podawanie innych opcji leczenia.

Jednak pacjentki powinny cały czas dostawać terapię anty-HER2, ale NFZ tego nie refunduje. Refunduje tylko I linię leczenia.

Taki sposób postępowania powoduje, że nasze pacjentki chore na HER2-dodatniego raka piersi żyją mniej więcej o połowę krócej niż chore w Niemczech, Francji, Anglii. W tych krajach leczenie anty-HER2 jest refundowane przez wiele lat – w różnych konfiguracjach, z różną chemioterapią. W Polsce podawanie herceptyny kończymy na I linii. Gdy pacjentka ma progresję choroby, nasze możliwości stosowania leczenia anty-HER2 są bardzo ograniczone.

Czy rozwiązaniem byłoby zastosowanie herceptyny biopodobnej? Wtedy mogłoby zniknąć ograniczenie finansowe i więcej pacjentek mogłoby dostać leczenie w ramach tych samych wydatków płatnika?

Zdecydowanie tak. Na całym świecie pacjentki takie leczenie dostają.

W programach lekowych występuje herceptyna podskórna i dożylna, przy czym w programie leczenia wczesnego nowotworu występuje tylko forma podskórna. Z kolei herceptyna biopodobna występuje tylko w formie dożylnej. Czy dożylna forma leku jest gorzej tolerowana, mniej skuteczna?

Nie. Nie ma między nimi żadnej różnicy.

Generalnie marzyłabym, żeby leki biopodobne w ogóle nie znajdowały się w programie lekowym, ponieważ jeśli zostaną wprowadzone do programu lekowego – w jego obecnej formie – to dostępność pacjentek do leczenia w ogóle się nie poprawi.

Bez zmian w programie lekowym wprowadzenie biopodobnego trastuzumabu nic nie zmieni? Znowu leczenie będą miały tylko te chore, co dziś? Czyli będzie to tylko oszczędność dla płatnika?

Dokładnie, natomiast niczego to nie zmieni w sensie dostępności do leku. Dlatego marzyłabym, żeby leki biopodobne nie były włączone w program lekowy, tylko żeby były dostępne tak jak wszystkie cytostatyki – w katalogu chemioterapii. Umożliwiłoby to nam leczenie zgodne ze wskazaniami światowymi. A nie tylko zgodne z tym, co nam narzuca program lekowy.

Dla pacjentek to duża różnica, czy dostają lek w formie podskórnej, czy dożylnej?

Niekoniecznie, najważniejsza jest dla nich w ogóle możliwość otrzymania leku. Jeżeli chodzi o pacjentki leczone z powodu choroby rozsianej, to większość z nich ma zakładane porty donaczyniowe w celu podawania chemioterapii. Pacjentki dostają herceptynę w połączeniu z chemioterapią. W związku z tym większość tych pacjentek, które są leczone przez wiele miesięcy czy przez wiele lat, i tak ma założony dostęp do żył pod postacią portu donaczyniowego.

Jakie są obecnie rokowania przy raku piersi HER2-dodatnim?

Około 20-25 proc. pacjentek ma nadekspresję receptora HER2. To taki podtyp nowotworu piersi, który rokuje gorzej niż podtypy luminalne, czyli takie, w przypadku których stwierdza się obecność receptorów sterydowych. Przed odkryciem roli receptora HER2 to był podtyp najgorzej rokujący. Obecnie, gdy jest dostęp do leczenia anty-HER2, rokowania w nowotworach piersi HER2- pozytywnych są podobne jak u pacjentek chorych na inne podtypy raka piersi, a znacznie lepsze niż w raku potrójnie negatywnym.

Odkąd zostało wprowadzone leczenie anty-HER2, to najgorzej rokującym podtypem nowotworu piersi okazał się rak trójnegatywny.

Rak piersi HER2-dodatni wcześniej był nowotworem bardzo źle rokującym. W jego przypadku receptory HER2 występują w nadmiernej ilości. Komórki, które mają nadmierną ilość HER2, są skłaniane do szybszych podziałów, rosną bardziej dynamicznie, dzielą się, dają przerzuty. Często są to przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, co dodatkowo pogarsza rokowania u pacjentek. Generalnie jest to nowotwór, który – nieleczony w sposób celowany, gdy nie stosujemy leku blokującego receptory HER2 – ma zdecydowanie gorsze rokowania.

Pacjentkom, których pozbawia się leczenia anty-HER2, w zasadzie odbiera się szanse na życie?

W przypadku rozsianego raka piersi, jeśli pacjentka ma receptory HER2 i nie zapewniamy jej leczenia anty-HER2, to skracamy jej życie o połowę. Gdy dostaje leczenie, to ma szansę żyć kilka, czasem nawet kilkanaście lat z rozsianą chorobą nowotworową, czyli z odległymi przerzutami do wątroby, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, itd.

Dziesięć lat przeżycia – w tym przypadku możemy już mówić o chorobie przewlekłej.

Dokładnie tak. Dlatego możliwość stosowania herceptyny, niezależnie od linii leczenia, może być szansą dla wielu kobiet, które w tej chwili mają znacznie skrócony czas przeżycia, w wyniku braku dostępu do takiego leczenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz