Pages Menu
Categories Menu
Rak płuca powoli staje się chorobą przewlekłą

Rak płuca powoli staje się chorobą przewlekłą

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii Instytutu w Warszawie.

Rak płuca jest w Polsce ogromnym wyzwaniem. To w tej chwili problem nr 1, jeśli chodzi o nowotwory?

Co roku ponad 21 tys. osób w Polsce dowiaduje się, że ma raka płuca, a 19 tys. umiera. Jest obecnie w Polsce zabójcą nr 1, zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Przez wiele lat nie daje żadnych objawów. Gdy pojawiają się dolegliwości (przewlekły kaszel, duszność, ucisk w klatce piersiowej, krwioplucie), zwykle choroba jest już zaawansowana, z przerzutami, i nie jest już możliwe wycięcie guza i całkowite wyleczenie. Zaledwie około 15 proc. przypadków diagnozuje się w tak wczesnym stadium, że jest możliwe wyleczenie z zastosowaniem chirurgii. U około 20 proc. chorych można zastosować radykalne leczenie skojarzone (chemioterapiaradioterapia).

Czy to prawda, że pod nazwą „rak płuca” kryje się wiele chorób o różnej charakterystyce?

Rak płuca to nowotwór złośliwy, którego komórki wywodzą się z tkanki nabłonkowej. Jest nowotworem heterogennym, nawet histologicznie obowiązujące grupy, jak rak drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy, w tej chwili ulegają dalszym podziałom. W zależności od typów, a szczególnie charakterystyki molekularnej, trzeba zastosować różne metody leczenia.

W jaki sposób dobiera się leki do pacjenta, jeśli nowotwór płuca jest tak zaawansowany, że nie można go wyleczyć operacyjnie lub radiochemioterapią?

Gdy chory ma rozpoznanego raka niepłaskonabłonkowego – a do typów raka niepłaskonabłonkowego zalicza się raka gruczołowego, wielkokomórkowego i tzw. raka niedrobnokomórkowego bez ustalonego typu histopatologicznego (NOS) – to wykonujemy badania biomolekularne. Pierwszym krokiem jest wykonanie oceny statusu receptora EGFR (receptor naskórkowego czynnika wzrostu). Jeśli stwierdzimy obecność tzw. mutacji aktywującej EGFR – w populacji kaukaskiej, czyli także polskiej, chorzy z taką mutacją stanowią około 10-15 proc. przypadków raka płuca – to mamy trzy bardzo dobre leki, dostępne również w Polsce. Są to drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR. To leki pierwszej generacji (erlotynib i gefitynib) oraz drugiej generacji (afatynib). Zastosowanie tych leków w tej populacji chorych skutkuje odsetkiem odpowiedzi przekraczających 70 proc. i czasem wolnym od progresji choroby wynoszącym 12-18 miesięcy, a nawet dłużej. Mamy w obserwacji chorych, których leczymy bardzo efektywnie nawet kilka lat.

Niestety u większości z tych chorych w pewnym momencie dochodzi do wznowy choroby, ponieważ pojawiają się mechanizmy oporności na leki. Najczęstszym jest pojawienie się mutacji oporności T790M. Jest już jednak lek, który ją przełamuje: ozymertynib. Zastosowanie go skutkuje ponownie uzyskaniem odpowiedzi u 80 proc. chorych i kolejnym wydłużeniem czasu wolnego od progresji o 8-12 miesięcy (średnio). Czyli znów podwajamy przeżycie chorych. Lek ten od listopada będzie dostępny w ramach programu lekowego.

Co się dzieje, jeśli chory nie ma mutacji aktywującej EGFR?

Następnym krokiem jest skierowanie chorego na ocenę tzw. rearanżacji genu ALK (występuje ona u 5-7 proc. chorych na raka płuca). Dla chorych, którzy ją mają, również są leki: pierwszej generacji (kryzotynib), drugiej generacji (cerytynib) i lek najnowszej generacji – alektynib. Odpowiedzi na te leki uzyskuje się u około 80 proc. chorych. Niestety, w Polsce dysponujemy tylko kryzotynibem, i to stosowanym wyłącznie w leczeniu drugiej linii, czyli po wznowie choroby po klasycznej chemioterapii. Czekamy na zmianę w programie lekowym, by ten lek był dostępny już w pierwszej linii leczenia. Gdy u chorego, który ma rearanżację genu ALK, pojawi się oporność na kryzotynib, podanie leku nowej generacji przełamuje oporność. Dzięki temu znów dajemy chorym kilkanaście miesięcy. A wiemy z badań klinicznych, że pojawiają się jeszcze nowsze leki, które będą przełamywały również te kolejne oporności. Pojawia się więc całkiem nowa możliwość ustalenia sekwencyjnego leczenia chorego nawet przez kilka lat.

Co z chorymi, u których nie ma też zmian w genie EGFR i ALK?

W kilku ośrodkach w Polsce, które uczestniczą w międzynarodowych badaniach klinicznych, mamy możliwość wykonywania tzw. sekwencjonowania nowej generacji (NGS), sekwencjonowania głębokiego. Badamy cały genom komórki nowotworowej i staramy się dobrać konkretny lek na określone zaburzenie molekularne. Tych zaburzeń jest stosunkowo dużo, pojawia się jednak coraz więcej leków. Uważam, że diagnostyka molekularna dotycząca zaburzeń molekularnych, na podstawie technologii sekwencjonowania nowej generacji, jest przyszłością i ogromną nadzieją w raku płuca. W ramach badań klinicznych mamy możliwość stosowania tej technologii. Wykrywamy zaburzenia molekularne, które czasem występują u 1, 2, 3 proc. chorych.

Inną grupą leków w raku płuca są leki immunomodulujące. One działają inaczej?

Mają zupełnie inny mechanizm działania. Inhibitory kinaz tyrozynowych różnych szlaków – ALK, EGFR – blokują przewodzenie określonych sygnałów receptorowych. Dzięki temu komórka nowotworowa przestaje się dzielić i ginie. Leki immunokompetentne są aktywne nie tylko w raku gruczołowym, ale też w raku płaskonabłonkowym. Działają na tzw. punkty kontroli immunologicznej. Mówiąc obrazowo: układ immunologiczny, który został „oślepiony” obecnością nowotworu, ulega odblokowaniu. Zaczyna z powrotem widzieć komórki nowotworowe i efektywnie je niszczyć. Są to więc nie tyle leki stricte przeciwnowotworowe, ile leki, które reanimują układ odpornościowy. To leki szlaku receptora programowanej śmierci typu 1 (PD-1), które albo bezpośrednio hamują ten receptor (niwolumab, pembrolizumab), albo hamują ligand, czyli cząsteczkę, która pobudza ten receptor (atezolizumab). Żaden z nich nie jest refundowany w Polsce.

Są też leki antyangiogenne, np. nintedanib. To jeszcze inna grupa leków?

Tak, leki antyangiogenne hamują system odżywiania komórki nowotworowej. Nie pozwalają na rozwinięcie się sieci naczyń krwionośnych przez komórki nowotworu, które stymulują, by ta sieć powstała, a nowotwór mógł się efektywnie odżywiać. Jedynym lekiem z tej grupy, którego skuteczność wykazały badania kliniczne, jest nintedanib. Można go stosować w typie raka gruczołowego, po niepowodzeniu klasycznej chemioterapii, łącznie z docetakselem. Z takiej terapii mogą odnieść korzyść chorzy źle rokujący, którzy nie odpowiedzieli na zastosowaną chemioterapię pierwszej linii, albo u których szybko doszło do wznowy choroby po zakończeniu chemioterapii.

W przypadku tego leku jest jakiś czynnik predykcyjny?

Jedynym czynnikiem jest czynnik prognostyczny, czyli szybka progresja choroby i brak odpowiedzi na chemioterapię.

Dlaczego u tych chorych następuje tak szybka progresja choroby i brak odpowiedzi na leczenie?

Tego nie wiemy. Gdybyśmy to wiedzieli, to potrafilibyśmy dla każdego chorego dobrać leki i zdecydowaną większość pacjentów wyleczyć. Niezależnie od tego, czy stwierdzimy, że jest to rak gruczołowy czy innego typu, każdy z tych nowotworów sam w sobie jest heterogenny. Komórki nowotworowe różnią się między sobą, nawet w trakcie efektywnego leczenia może dojść do tzw. selekcji klonalnej. Niszczymy komórki wrażliwe na stosowane leczenie, a niestety nowotwór odrasta z klonu nowotworowego, który był pierwotnie oporny na zastosowane leczenie.

W ostatnich latach pojawia się wiele nowych leków, które można zastosować w raku płuca. Czy to oznacza, że powoli staje się on chorobą przewlekłą?

Bardzo wiele zmienia się w leczeniu raka płuca. Jeszcze kilka lat temu nie dysponowaliśmy żadnym lekiem w przypadku zaawansowanego raka płuca, poza klasyczną chemioterapią. To był taki typ nowotworu, w którego leczeniu praktycznie nic się nie zmieniało. Dzięki nowym lekom nowotwór płuca powoli staje się chorobą przewlekłą. Na razie, niestety, nie dotyczy to każdego chorego, tylko pewnej populacji, dla której mamy ściśle określone leczenie.

Jak na razie, problemem jest jednak to, że w Polsce większość nowych leków nie jest refundowana, chorzy mogą je dostawać jedynie w badaniach klinicznych. Nie wszyscy mają szansę się do nich dostać. Mam jednak nadzieję, że wkrótce to się zmieni. Jestem pełen nadziei i optymizmu, że więcej nowych leków będzie refundowanych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Rak płuca powoli staje się chorobą przewlekłą
Rate this post