Pages Menu
Categories Menu
Rosną szanse dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, ale tylko dla niektórych grup pacjentów

Rosną szanse dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, ale tylko dla niektórych grup pacjentów

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sebastianem Gieblem, kier. Kliniki Transplantologii Szpiku i Onkohematologii Instytutu Onkologii w Gliwicach.

Panie Profesorze, sami hematoonkolodzy podkreślają, że w kilkunastu ostatnich latach w tej dziedzinie medycyny dokonała się rewolucja, która wciąż trwa. Pojawiają się nowe cząsteczki, dające chorym coraz większe szanse, jeśli nawet nie na wyleczenie, to na przekształcenie się choroby w przewlekłą. Widać to zwłaszcza w przypadku szpiczaków. Czy to samo mógłby Pan powiedzieć o ostrej białaczce limfoblastycznej?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów. Bez odpowiedniego leczenia czas przeżycia nie przekracza kilku tygodni/miesięcy. Terapia musi mieć więc charakter radykalny, tj. dążyć do wyleczenia. Z ostrą białaczką limfoblastyczną nie da się żyć. Jest to jednak choroba dość różnorodna pod względem cech genetycznych, w związku z czym leczenie musi być zindywidualizowane, a zarazem dostosowane do wieku i stanu biologicznego pacjenta. W odniesieniu do niektórych podtypów w istocie osiągnęliśmy znaczący postęp, w innych – nie jest on tak wyraźny.

Tak więc w niektórych jej postaciach istotnie możemy mówić o znaczących sukcesach, w innych to już wygląda gorzej, rokowania są gorsze, choć i w tych przypadkach powstają nowe terapie.
Niewątpliwie przełomem w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej było pojawienie się imatynibu. To był pierwszy lek z tzw. inhibitorów kinazy tyrozynowej, uważany za pierwszą terapię celowaną, niszczącą wybiórczo komórki nowotworowe. Okazał się skuteczny w terapii tej grupy pacjentów, którzy byli nosicielami chromosomu Philadelphia, stanowiącej ok. 25 proc. rozpoznań. W tym przypadku możemy śmiało mówić o sporych sukcesach. O ile przed zastosowaniem imatynibu wyleczalność u tych chorych wynosiła od 10 do 30 proc., to teraz wynosi ona nawet ponad 50 proc. I to o tyle jest ciekawe, że rokowania u pacjentów z białaczką Philadelphia-dodatnią były wcześniej o wiele gorsze niż u tych z białaczką Philadelphia-ujemną.

Czyli można powiedzieć, że ta 25-proc. grupa miała szczęście i że zabrakło go chorym bez chromosomu Philadephia, którzy wyjściowo mieli lepsze rokowania w zakresie wyleczenia…

Tak właśnie jest. Ale, jak już wspomniałem, dla grupy dorosłych chorych bez obecności chromosomu Philadelphia, z oporną i nawrotową postacią ostrej białaczki limfoblastycznej, też pojawiła się nadzieja. Opracowano nowe formy terapii, wykorzystujące mechanizmy działania odmienne od tradycyjnej chemioterapii. Przykładem jest blinatumomab, bispecyficzne przeciwciało monoklonalne, reprezentujące nową formę immunoterapii. Jest to uzyskiwane metodą rekombinacji genetycznej białko, które ma zdolność łączenia się jednocześnie z dwoma antygenami, na dwóch różnych komórkach.

Z jednej strony, cząsteczka leku wiąże się z antygenem CD19, obecnym na komórkach białaczkowych z linii limfocytów B, z drugiej zaś cząsteczka leku wiąże się z receptorem CD3, znajdującym się na prawidłowych limfocytach typu T, których zadaniem jest niszczenie komórek nowotworowych. Dzięki temu komórki białaczkowe stają się widoczne dla limfocytów T, co umożliwia ich niszczenie z wykorzystaniem własnych sił odpornościowych pacjenta.

Terapia blinatumomabem została zarejestrowana przez FDA w 2014 r., a w Europie rok później, ze wskazaniem dla opornych i nawrotowych postaci ostrej białaczki limfoblastycznej u dorosłych.

Jak duża jest grupa pacjentów, którym taki lek jak blinatumomab mógłby pomóc i byłby obecnie dla nich, na dziś, byłby jedyną szansą? Bo to ma przecież wpływ na podjęcie decyzji refundacyjnych.

To nie jest duża grupa, wręcz bardzo niewielka. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 150 nowych rozpoznań ostrej białaczki limfoblastycznej bez chromosomu Philadelphia. U większości, za pomocą dostępnych metod, chemioterapii i transplantacji, udaje się doprowadzić do remisji, a u ok. 50 proc. – do wyleczenia. U kilkudziesięciu pozostałych chorych celowe byłoby podawanie bardziej zaawansowanych leków, np. blinatumomabu.

Czy można jednoznacznie powiedzieć, że ten lek gwarantuje trwałe wyleczenie?

Nie, ale jak wskazują wyniki badań klinicznych, u wielu chorych może taką szansę stwarzać. W opinii polskich ekspertów powinien być rozważany przede wszystkim jako pomost do transplantacji komórek krwiotwórczych. Transplantacja ma szansę powodzenia wtedy, gdy komórek nowotworu jest w organizmie pacjenta względnie mało. Stosowanie blinatumomabu u chorych opornych na tradycyjną chemioterapię taką właśnie szansę oferuje. Uwzględniając bardzo wysoką cenę leku, kryteria kwalifikacji do terapii powinny być jednak ściśle określone, a indywidualne decyzje wymagają akceptacji konsylium z udziałem lekarzy – ekspertów.

Jak dotąd lek ten nie jest w Polsce refundowany. Jest natomiast dostępny w niektórych krajach ościennych. Lek jest w Polsce niedostępny, choć np. w Czechach, na Węgrzech czy Bułgarii jest już refundowany.

Uważa się, że w przyszłości blinatumomab będzie stosowany również na wcześniejszym etapie leczenia, gdy białaczka jest wykrywana na poziomie minimalnej choroby resztkowej, a nie na etapie wznowy i stwierdzenia jej jawnej oporności. Uważa się, że leczenie mogłoby wówczas być skuteczniejsze, a odpowiedź trwalsza.

Tak niewielka grupa kwalifikująca się do leczenia blinatumomabem świadczy, że jest to lek sierocy, nawet ultrasierocy. Takie leki są drogie, to oczywiste, ale, z drugiej strony ograniczona liczba chorych powoduje, że koszty ponoszone przez państwo nie muszą być aż tak wielkie. Tymczasem u nas dostęp do leków, ukierunkowanych na choroby rzadkie jest bardzo mocno ograniczony.

Nie my, lekarze, o tym decydujemy. Świadomość, że jest lek, którym możemy próbować uratować komuś życie, a którego nie możemy podać, jest dla nas dyskomfortem. Dotyczy to nie tylko blinatumomabu, ale też innych nowych leków, jak inotuzumab ozogamycin, zarejestrowanych w podobnym wskazaniu. Wkrótce staniemy przed dylematem dotyczącym immunoterapii komórkowej z wykorzystaniem modyfikowanych genetycznie limfocytów T, zwanych CAR T – cells. Ta zupełnie nowa forma leczenia wydaje się przełomem w porównaniu z jakąkolwiek formą farmakoterapii i została już zarejestrowana w USA. Koszty takiego leczenia są jednak gigantyczne. Na szczęście większości chorych jesteśmy w stanie pomóc, stosując tradycyjną chemioterapię i transplantacje komórek krwiotwórczych. Protokoły leczenia są stale udoskonalane w ramach Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych. Najnowsza wersja protokołu (PALG ALL 7) została właśnie zaprezentowana 9 czerwca 2018 r. na konferencji w Katowicach.

Ostra białaczka limfoblastyczna u dorosłych jest uważana za chorobę rzadką, tymczasem u dzieci występuje dość często.

Tak, to najczęstszy typ białaczki u najmłodszych i jeden z najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego. Choć u dorosłych również widać postęp w leczeniu, to u dzieci wyniki są nadal dużo lepsze i więcej jest wyleczeń. Ocenia się, że wyleczalność u dzieci wynosi ponad 80 proc., natomiast u młodych dorosłych ok. 50-60 proc., podczas gdy u pacjentów w starszym wieku – 30 proc.

Zarówno przyczyny, jak i objawy choroby i u dzieci, i u dorosłych są podobne. Ostra białaczka limfoblastyczna może być wynikiem zaburzeń genetycznych, mutacji powstających na skutek działań wirusów, rożnych mechanizmów wewnątrzustrojowych – hormonalnych, immunologicznych, wysokich dawek promieniowania czy działania toksycznych substancji chemicznych, np. benzenu, dioksyn.

Na skutek tych czynników w szpiku i krwi obwodowej pojawiają się komórki białaczkowe, limfoblasty, które, szybko się mnożąc, wypierają prawidłowe komórki. Choroba może się zacząć osłabieniem, bladością, gorączką, owrzodzeniem jamy ustnej, gardła, krwawieniami i wybroczynami na skórze i błonach śluzowych, bólami kostnymi czy okołostawowymi.
Medycyna idzie naprzód, w terapii nowotworów wciąż dokonuje się postęp i może niebawem będziemy w stanie wyleczyć niektóre z nich.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Rosną szanse dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, ale tylko dla niektórych grup pacjentów
Rate this post