Pages Menu
Categories Menu
Standardy leczenia  szpiczaka  plazmocytowego  w Polsce i na świecie

Standardy leczenia szpiczaka plazmocytowego w Polsce i na świecie

Rozmowa z prof. Krzysztofem Giannopoulosem, kierownikiem Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i kierownikiem Oddziału Hematologicznego w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej.

Mówi się, że szpiczak plazmocytowy jest już dziś chorobą przewlekłą. Dzięki czemu tak bardzo zmieniły się rokowania w tej chorobie?

Ten sukces przede wszystkim jest zasługą postępu farmakoterapii. W przypadku szpiczaka ani leczenie chirurgiczne, ani radioterapia nie są bowiem skuteczne. Leczenie chirurgiczne w tej chorobie jest ograniczone wyłącznie do interwencji ortopedycznych w przypadku zagrożenia złamaniem, np. kręgosłupa w przebiegu osteolizy towarzyszącej szpiczakowi. Natomiast radioterapia jest leczeniem przede wszystkim przeciwbólowym lub też ograniczonej postaci szpiczaka – plasmocytoma solitare. To, że w ostatnich latach obserwujemy wydłużenie przeżycia chorych ze szpiczakiem i poprawę jakości ich życia, możemy przypisać coraz skuteczniejszej farmakoterapii. Na przykład w przypadku pacjentów zdiagnozowanych w ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych, gdzie jest największa dostępność do nowoczesnych terapeutyków, mediana przeżycia wzrosła do 10 lat. To ogromna zmiana, gdyż kilka lat temu rokowanie wynosiło od kilku miesięcy do najwyżej kilku lat. Podobne analizy przeprowadził w Polsce profesor Wiesław Wiktor Jędrzejczak i wykazał, że o ile kilka lat temu mediana przeżycia pacjentów ze szpiczakiem wynosiła 2-3 lata, to obecnie osiągnęła poziom 5-6 lat. Zatem u nas nastąpiło dwukrotne wydłużenie przeżycia i stale obserwujemy dalszy wzrost.

Czy polscy chorzy są leczeni tak samo jak w innych krajach europejskich?

Na początku polscy pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym są leczeni zgodnie z międzynarodowymi standardami. Na początku terapii lekarz zawsze musi podjąć kluczową decyzję: czy można zakwalifikować chorego do procedury przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych szpiku, czy też nie. W zależności od odpowiedzi na to pytanie, mamy dwie trochę różniące się od siebie ścieżki terapeutyczne. Do procedury przeszczepienia kwalifikuje się chorych młodszych. „Młodszy” – z punktu widzenia hematologa leczącego chorych na szpiczaka – jest pacjent w wieku poniżej 70. roku życia. Jednak w gruncie rzeczy to nie wiek metrykalny, tylko biologiczny jest tu ważny i ogólny stan zdrowia chorego. Mamy także pacjentów przeszczepianych po 70. roku życia. W tej grupie chorych zaczynamy leczenie z myślą o konsolidacji w postaci procedury przeszczepienia. Mówiąc prościej, prowadzimy terapię przygotowującą chorego do przeszczepienia. Ci pacjenci dostają schematy oparte o trzy leki: jeden z nich to zawsze steryd, ponieważ komórki szpiczakowe są wrażliwe na sterydoterapię, drugi to najczęściej lek immunomodulujący (w pierwszej linii leczenia jest to talidomid), a trzeci lek to inhibitor proteasomu bortezomib. To schemat VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon), który jest standardem międzynarodowym.

Tutaj Polska nie odstaje od innych krajów. Dokładnie w ten sam sposób są leczeni pacjenci w Polsce, we Francji, w Niemczech i innych krajach. Trochę odmienna jest sytuacja w USA, gdzie przed laty miały miejsce złe doświadczenia z talidomidem. W latach 50. i 60. ubiegłego wieku był on zalecany kobietom w ciąży i dostępny bez recepty, a potem okazało się, że powodował u dzieci fokomelię wskutek zahamowania angiogenezy. Właśnie ten antyangiogenny mechanizm działania talidomidu, który zaburzał rozwój dziecka w życiu płodowym, okazał się bardzo ważny w skutecznym leczeniu chorych na szpiczaka. Dziś talidomid jest kluczowym lekiem w terapii tej choroby. Ponieważ w Stanach Zjednoczonych talidomid nadal ma negatywne konotacje, w schemacie leczenia chętniej stosuje się nowocześniejsze odpowiedniki talidomidu z tej samej grupy, np. lenalidomid. Jest to schemat VRD (bortezomib, lenalidomid, deksametazon).
Druga grupa chorych na szpiczaka to ci niekwalifikujący się do przeszczepienia. Jest to większość pacjentów – według różnych statystyk 60-70 procent z nich. Trzeba pamiętać, że mediana występowania szpiczaka wynosi 71-72 lata, a to wraz ze współistniejącymi chorobami na ogół powoduje, że ci chorzy nie będą przeszczepiani. Otrzymują oni inny schemat leczenia: bortezomib i steryd plus melfalan – stary lek alkilujący. Jest to schemat VMP (bortezomib, melfalan, prednizon) stosowany w całej Europie. W USA chętniej jest stosowany nieco inny, w pełni doustny schemat (lenalidomid, deksametazon), który powoli wchodzi też do Europy. Można zatem powiedzieć, że do tego momentu schematy leczenia stosowane w Polsce są w pełni zgodne z międzynarodowymi standardami.

A jeśli nastąpi nawrót choroby?

Charakterystyka tej choroby jest taka, że u większości pacjentów nawraca. Wówczas przed podjęciem decyzji terapeutycznej musimy przeanalizować wszystkie dane: czy jest to nawrót wczesny, czy późny; czy pacjent był już przeszczepiany, czy nie. Jeśli nastąpił późny nawrót, a pacjent jest w wieku przeszczepowym, należy rozważyć kolejną procedurę przeszczepienia szpiku i użycie tego samego schematu co w pierwszej linii leczenia, skoro okazał się on skuteczny. Jednak taka sytuacja dotyczy raczej niewielkiego odsetka pacjentów. U większości konieczne jest zastosowanie innej mieszaniny leków w nadziei, że trafimy na taką, na którą komórki szpiczaka będą wrażliwe. W Polsce obowiązuje tu program lekowy lenalidomid i deksametazon, czyli schemat Rd. Jest to schemat międzynarodowy, wykorzystywany w wielu krajach w leczeniu nawrotu szpiczaka. Jednak ostatnio okazało się, że każdy z nowych leków (zarejestrowanych później niż 10 lat temu) dodany do dwulekowego schematu Rd podnosi skuteczność leczenia: powoduje zarówno przedłużenie czasu do progresji, jak i – w stosunku do niektórych leków – całkowitego przeżycia. Warto zaznaczyć, że nie musi to być jeden z najnowszych leków, gdyż podobne efekty terapeutyczne uzyskuje się dodając cyklofosfamid lub bortezomib do schematu Rd.

Podobno największy problem pojawia się przy drugim nawrocie choroby.

Tak, to prawda. Wówczas najpierw dokonujemy analizy klinicznej, która ma odpowiedzieć na pytanie, czy można powtórzyć terapię którymś z leków użytych wcześniej. Nie mamy tu już takiego dużego wyboru jak na początku leczenia. Dlatego na tym etapie dotkliwie odczuwamy brak nowych możliwości terapeutycznych, którymi dysponują lekarze w innych krajach. Po 2013 roku w Unii Europejskiej zarejestrowano sześć nowych leków. Jest to równoznaczne z ich rejestracją także w Polsce. Jednak mimo upływu kilku lat żaden z tych leków nie jest dostępny w naszym kraju. Odnośnie trzech spośród tych cząsteczek są prowadzone procesy refundacyjne będące na różnym etapie zaawansowania. Pierwsza to pomalidomid – lek immunomodulujący kolejnej generacji i następca lenalidomidu. Druga: carfilzomib – inhibitor proteasomu i następca bortezomibu o nieco innym od niego mechanizmie działania oraz trzecia cząsteczka: deratumumab – przeciwciało monoklonalne, czyli lek z zupełnie nowej grupy w leczeniu szpiczaka.

Ponieważ każdy z tych leków należy do innej grupy i ma inny mechanizm działania, to wszystkie trzy są bardzo potrzebne w leczeniu szpiczaka.

Zdecydowanie tak. Terapia jest tym skuteczniejsza, im większą liczbą różnych leków dysponujemy. Dzięki temu możemy w nieprawidłową komórkę plazmatyczną „celować z różnej broni”. Gdy mamy dostęp do leków o różnych mechanizmach działania, jesteśmy w stanie uzyskiwać kolejne remisje, co daje przedłużenie życia pacjentów. W Stanach Zjednoczonych prowadzi się terapie z użyciem wszystkich sześciu nowych cząsteczek i właśnie tam osiąga się największe wydłużenie przeżycia chorych. Oczywiście najnowsze leki są kosztowne. Dlatego w Polsce nowe leki są wprowadzane przez płatnika powoli i dużą ostrożnością. Obecnie do programów lekowych są zgłoszone trzy spośród sześciu nowych cząsteczek. I wszystkie są bardzo potrzebne polskim pacjentom.

Czy i tutaj wszystko rozbija się o pieniądze, a raczej o ich brak?

Tu dochodzimy do kluczowego problemu w całej polskiej medycynie – niedofinansowania. Mamy świadomość, że składka na ubezpieczenie zdrowotne jest zdecydowanie zbyt niska. Niedofinansowanie dotyczy również farmakoterapii. Ponieważ w szpiczaku plazmocytowym życie pacjentów niemal całkowicie zależy właśnie od farmakoterapii, to oni najbardziej dotkliwie odczuwają braki ekonomiczne polskiego systemu ochrony zdrowia. Dodatkową trudnością, nie tylko w hematologii, jest brak rejestrów medycznych. Z tego powodu nie wiemy, ilu jest w naszym kraju chorych na szpiczaka plazmocytowego ogółem oraz ilu w poszczególnych liniach leczenia. To bardzo utrudnia negocjacje z Ministerstwem Zdrowia i przedstawicielami firm produkujących leki na szpiczaka. Mamy nadzieję, że sprawa rejestrów zachorowań na nowotwory hematologiczne w najbliższych latach zostanie rozwiązana. To byłoby korzystne dla wszystkich: lekarzy (dowiedzielibyśmy się, jacy chorzy korzystają z jakiego leczenia najbardziej, ilu jest chorych w określonych grupach ryzyka i jaka jest skuteczność leczenia określonych schematów terapeutycznych w praktyce klinicznej), płatnika (by wiedział, na jakie wydatki powinien się przygotować, gdy wchodzą nowe terapie), firm farmaceutycznych (które mogłyby w negocjacjach używać narzędzi dzielenia ryzyka w oparciu o skuteczność leczenia) i samych pacjentów.

Pacjenci ze szpiczakiem nie są chyba liczną grupą?

Co roku mamy około 1600 nowych zachorowań, w sumie jest około 9-10 tysięcy chorych na szpiczaka w Polsce. Chorzy żyją coraz dłużej, więc rośnie liczba chorych aktualnie leczonych w kolejnych liniach leczenia. To oczywiste, że im bardziej zaawansowana terapia – w piątej, szóstej czy siódmej linii, tym mniej pacjentów. Jednak nie wiemy dokładnie, ilu ich jest, bo nie są prowadzone rejestry, które ułatwiłyby płatnikowi decyzję co do refundacji. Moim zdaniem jako społeczeństwo powinniśmy zrobić wszystko, by znalazły się pieniądze na leki dla chorych na szpiczaka i inne choroby hematologiczne. Tym bardziej, że schorzenia te nazywa się chorobami niezawinionymi, na które pacjent nie może sobie „zapracować” przez niezdrowy styl życia. Nie ma też żadnej profilaktyki tych chorób. Inaczej niż np. w przypadku raka płuca czy krtani, chorób układu krążenia, gdzie nie paląc tytoniu, odżywiając się zdrowo i będąc aktywnymi fizycznie, możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania. Niestety terapie w szpiczaku są drogie: kosztują od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy złotych miesięcznie. Coraz częściej są one stosowane do progresji, więc nie sposób powiedzieć, jaka u danego pacjenta będzie liczba cykli leczenia, więc nie sposób przewidzieć też kosztów terapii. To zależy od tego, jak długo pacjent żyje do progresji choroby. Dla płatnika stanowi to trudność, gdyż przy ograniczonej liczbie cykli łatwo obliczyć wydatki i zapewnić środki na terapie. W przypadku szpiczaka tak nie jest.

Profesor Jędrzejczak powiedział żartem, że hematolodzy stali się ofiarami własnego sukcesu. Co miał na myśli?

Ponieważ leki stosowane w terapii szpiczaka są coraz bardziej skuteczne, wydłuża się średnie przeżycie, a progresja następuje później. Jednocześnie stale przybywają nowi pacjenci ze świeżymi zachorowaniami, więc ogólna liczba leczonych wzrasta i koszty się kumulują. Warto zaznaczyć, że mamy do czynienia nie z liniowym, ale z logarytmicznym wzrostem kosztów terapii. Dlatego im lepiej leczymy tych chorych, tym mniej pieniędzy mamy na te terapie. Ta kołderka jest bardzo krótka. Jeśli nie zostaną zwiększone nakłady na całą ochronę zdrowia, nigdy nie będzie nas stać na takie leczenie szpiczaka, jakie jest prowadzone w innych krajach europejskich. Dla mnie jako dla lekarza dramatyczna jest sytuacja, w której znając od kolegów z innych krajów i z fachowych pism skuteczność nowoczesnych leków zarejestrowanych w UE, nie mogę ich podać pacjentowi w drugim czy trzecim nawrocie szpiczaka, gdyż cząsteczki te nie są u nas dostępne z przyczyn finansowych. Refundowanie tego leczenia wiąże się dla płatnika z ogromnymi wydatkami, ale argumenty ekonomiczne nie tłumaczą w pełni spowolnień procesu wprowadzania nowych cząsteczek na listę refundacyjną. Wszystkie kraje Grupy Wyszehradzkiej, które mają PKB porównywalny z Polską, radzą sobie finansowo z tym wyzwaniem i refundują nowe leki. Już najwyższy czas, by Polska opracowała jakieś rozwiązanie systemowe, które zapewni taki sam dostęp do terapii polskim chorym, jaki mają pacjenci w sąsiednich krajach, wcale od nas nie bogatszych. Być może trzeba wprowadzić w Polsce różne poziomy finansowania leczenia z prywatnymi ubezpieczeniami włącznie, bo w obecnej sytuacji na pewno nie będzie kraju stać na refundowanie tych terapii. Pamiętajmy, że w Unii Europejskiej zarejestrowano sześć nowych cząsteczek, ale trwają badania kliniczne nad około dwustu kolejnymi. Na naszych oczach dokonuje się lawinowy postęp w możliwościach terapeutycznych szpiczaka plazmocytowego. Polscy pacjenci nie powinni być wykluczeni z dostępu do skutecznego leczenia, od którego zależy długość przeżycia i jakość tego życia.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Standardy leczenia szpiczaka plazmocytowego w Polsce i na świecie
Rate this post