Strategia leczenia przerzutowego raka trzustki

Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Co gorsza aż 85-90 proc. chorych jest diagnozowanych w stadium przerzutowym. Ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Dlaczego ten nowotwór jest tak późno wykrywany?

Przyczyny są dwie. Rak trzustki charakteryzuje się bardzo dużą biologiczną i kliniczną agresywnością: szybko się rozwija i daje przerzuty. Druga przyczyna – równie ważna – to w większości przypadków brak wczesnych i specyficznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach jego rozwoju. Bezbólowa żółtaczka mechaniczna pojawia się jedynie, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki. Wówczas diagnostyka natychmiast zostaje nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie tego narządu. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: osłabienie apetytu i niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa czy biegunka o niejasnej etiologii.

U części chorych występują tzw. zespoły paranowotworowe, np. zespół zapalenia tkanki podskórnej i zapalenia stawów z eozynofilią, albo podwyższony poziom płytek krwi lub leukocytów. Może też wystąpić nawracająca zakrzepica żył powierzchownych (tzw. zespół Trousseau) lub żył głębokich. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i niestety trwa zbyt długo. To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 proc., rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania i tylko wtedy stosuje się leczenie radykalne, czyli zabieg operacyjny. Najczęściej jednak nowotwór ten jest wykrywany późno – w III i IV stadium zaawansowania. Niestety dla raka trzustki nie opracowano jeszcze powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów, np. raka piersi czy jelita grubego.

Jaka jest dziś efektywność leczenia?

Rak trzustki to jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Wyniki terapii, pomimo niewątpliwych postępów, nadal pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem odsetek przeżyć pięcioletnich nie przekracza 10 proc, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 proc. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące. Niestety skuteczność leczenia raka trzustki niewiele zmieniła się od kilkunastu lat. W przypadku tych chorych walka toczy się o dodatkowe tygodnie i miesiące życia. Chorzy i lekarze z nadzieją przyjmują każdy nowy lek.

W ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapeutyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Czy nowe możliwości leczenia systemowego zwiększają szanse chorych?

Tak. Obecnie u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. W Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy, to terapia klasyczna – gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie – fluorouracyl, irinotekan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne – dające wiele działań ubocznych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to dość nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku: nowej cząsteczki o nazwie nab-paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi i w gorszej kondycji ogólnej, które nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Na czym polega przewaga nab-paklitakselu w stosunku do znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk. Natomiast nab-paklitaksel to jego modyfikacja polegająca na zapakowaniu go w albuminę. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o ok. 30 proc. większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu z zastosowaniem klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o ok. 3 mies. w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 r. w prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine”.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 r. to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Do takiej terapii są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co powinno być najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześ-niejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków klinicznych mających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu tego raka. Występuje on rzadko (stanowi ok. 3 proc. wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia operacyjności konkretnej zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych.

W odniesieniu do raka trzustki ciągle jeszcze panuje nihilistyczne podejście powodowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to spektakularne sukcesy, to niewątpliwie obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki, starać się indywidualizować terapię tego nowotworu przez poszukiwanie najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak