Pages Menu
Categories Menu
Terapia szpiczaka to nieustanne układanie puzzli

Terapia szpiczaka to nieustanne układanie puzzli

Rozmowa z dr. n. med. Dominikiem Dytfeldem, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Szpiczak mnogi czy plazmocytowy, dlaczego funkcjonują dwie nazwy?

Oba sformułowania są poniekąd nazwami tożsamymi, ale szpiczak plazmocytowy (multiple myeloma, MM) to nazwa szersza, obejmuje oprócz uogólnionej choroby związanej z rozsianymi zmianami kości także szpiczaka odosobnionego kostnego i pozakostnego. W ogólnym rozrachunku liczy się określenie źródła i typu komórki nowotworowej. Polska Grupa Szpiczakowa (PGSz.) rekomenduje używanie nazwy szpiczak plazmocytowy.

Lekarzom POZ trudno rozpoznać ten nowotwór. Czy to kwestia „masek”, jakie on przyjmuje, a może braku wiedzy o nim?

Myślę, że z perspektywy hematologów i pacjentów można by o MM pomyśleć częściej niż czynią to lekarze rodzinni, ale rzeczywiście z perspektywy populacji choroba raczej rzadka ma kilka „masek”. Jedna z nich polega na uszkodzeniu kości, złamaniach patologicznych, głównie kręgosłupa, które są częstym powikłaniem szpiczaka. Lekarz, który przyjmuje 60-70-latków myśli raczej o chorobie zwyrodnieniowej niż o MM, bo na 100 pacjentów trafi się jeden przypadek z takim nowotworem.

Druga „maska” dotyczy niewydolności nerek. Tutaj do właściwej diagnozy dochodzi się stosunkowo łatwo, lekarz zleca badanie kreatyniny i widzi podwyższone stężenie. Takiej informacji nie może zbagatelizować. Innym zaburzonym parametrem, który często prowadzi do diagnozy jest niedokrwistość oraz bardzo sugestywny wysoki opad, czyli OB.

To stare badanie rzadko się wykonuje…

To źle, bo przy szpiczaku OB ma zazwyczaj wartość trzycyfrową. W ramach Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego prowadzimy badanie, jakie faktycznie skargi zgłaszane przez pacjenta oraz odchylenia w badaniu przedmiotowym lub badaniach dodatkowych pomogłyby lekarzowi określić, czy ma do czynienia z MM. Mam nadzieję, że taki algorytm uda nam się niedługo opracować.

A czym lekarz ma się kierować dzisiaj?

To rzeczywiście trudne. Przy szpiczaku objawowym, gdy łamią się kości, uszkodzone zostają nerki, mamy niedokrwistość oraz infekcje, wiemy też, że poprzedza go stan gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu – MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance).

Trudności nastręcza MM bezobjawowy i tlący, w ich obrazie znajdujemy niewielkie ilości białka i niedobrych komórek. Pacjent może pozostawać w tym stanie przez wiele lat. Sugerowałbym, by lekarze rodzinni u pacjentów, u których podejrzewają szpiczaka, wykonywali trzy proste i tanie badania: OB, morfologię, bo hemoglobina u takich chorych jest zwykle obniżona oraz badanie ogólne moczu, bo tam może być obecny białkomocz. Jeśli wynik potwierdzi nieprawidłowości, to należy – w zależności od przypadku – wykonać badanie elektroforezę oraz immunofiksację.

Choroba jest nieuleczalna, ale coraz bardziej przewlekła. Lekarze są zadowoleni z I linii leczenia, a co powinni otrzymać chorzy w II linii, czy mogą mieć tu zastosowanie leki immunomodulujące?

Rzeczywiście I linia leczenia jest na dobrym poziomie, choć, jak zawsze, mogłaby być lepsza. Standardem jest chemioterapia trójlekowa. Zależnie od wieku pacjenta i od tego, czy planuje się przeszczep, jest to schemat VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon) lub MPV (melfalan, prednizon, bortezomib). Ta trójlekowa chemioterapia ma przyzwoitą europejską klasę terapii z wysoką skutecznością i umiarkowaną toksycznością.

Podobnie II linia leczenia, gdzie leczenie opiera się na preparacie lenalidomid – leku immunomodulującym II generacji, który łączy się z dexametazonem (Rd). W tych dwóch liniach pacjent ma dostęp do naprawdę dobrych nowoczesnych terapii, stosowanych w innych krajach europejskich.

Dlaczego optymalnym leczeniem szpiczaka jest terapia trójlekowa i to w różnych kombinacjach?

Ponieważ takie kombinacje sprawdzają się w leczeniu. Potwierdziły to badania, m.in. ASPIRE, gdzie porównano stosowanie dwulekowej chemioterapii (Rd) z chemioterapią trójlekową (KRd), w której zastosowano dodatkowo karfilzomib. Inna chemioterapia, w której zamiast tego drugiego leku zastosowano przeciwciało monoklonalne (daratumumab), też wykazała korzyści z połączenia tego leku z lenalidomidem i z dexametazonem. Z kolei w badaniu TOURMALINE wykazano korzyść zastosowania doustnego inhibitora proteasomu (ixazomib) w połączeniu z dexametazonem i z lenalidomidem.

Używa pan słów „korzystne, skuteczniejsze”, czy dla pacjenta oznacza to dłuższe życie?

Omawiane badania rozpoczęły się zaledwie kilka lat temu. Średnie życie pacjenta z MM w ciągu 10 lat uległo wydłużeniu o 3 lata, a mówi się, że pacjenci, u których teraz rozpoznaje się chorobę i skorzystają z nowoczesnych terapii, będą żyli nawet 20 lat. My oceniamy skuteczność obecnych terapii na podstawie parametru czasu wolnego od progresji choroby (Progression-Free Survival, PFS).

Jakie opcje terapeutyczne mają lekarze dla pacjentów opornych na leczenie?

Nie mamy zbyt wiele do zaoferowania w III linii. Oczywiście w leczeniu wykorzystujemy terapie klasyczne, ale obciążone skutkami ubocznymi. Nie mamy dostępu do 6 nowoczesnych leków: pomalidomidu, nowych inhibitorów proteasomu – ixasomibu i karfilzomibu, preparatów z grupy przeciwciał monoklonalnych czyli daratumumabu i elotuzumabu, a także leku z grupy inhibitorów deacetylazy histonów, czyli panobinostatu. Są zarejestrowane, ale nie refundowane. To przestrzeń, która wymaga zagospodarowania przez lekarzy i ok. 9500 pacjentów. Zawsze powtarzam, że życie pacjenta ze szpiczakiem składa się z cegiełek, a cegiełki to jest czas, w którym dana terapia działa. Im mamy więcej możliwości terapii, tym pacjenci żyją dłużej.

Od onkologa pacjent wraca do swojego lekarza rodzinnego. Jak powinna wyglądać współpraca tych dwóch specjalistów?

Ten aspekt terapii jest niezwykle ważny. Hematologów i onkologów jest mało i nie jesteśmy w stanie opiekować się wszystkimi pacjentami przez cały czas. Gdy pacjent po chemioterapii wraca do domu, zdarzają mu się np. infekcje. I lekarz rodzinny najczęściej wie, że temu pacjentowi należy podać antybiotyk nieco wcześniej, może trochę silniejszy. Mogą się pojawić problemy z nerkami, trzeba więc monitorować stężenie kreatyniny. A także sprawdzać morfologię krwi, bo mogą obniżyć się hemoglobina, płytki, leukocyty. To też może wymagać różnych interwencji, których z powodzeniem może dokonać lekarz rodzinny, i w wielu przypadkach tak się dzieje. Często odsyłam swoich pacjentów do lekarza rodzinnego z sugestią pewnych rodzajów testów laboratoryjnych oraz leków, które można by zastosować. Można by sądzić, że lekarz rodzinny obruszy się, zdenerwuje – tak się nie dzieje, prawie zawsze są wdzięczni za podpowiedzi. Ta współpraca powinna być rozwijana, bo w ten sposób cały system będzie funkcjonował sprawniej. Szpiczak to choroba przewlekła, która całkowicie zmienia życie, mobilizując rodziny, partnerów życiowych. Obserwuję dużą determinację w zapewnieniu opieki pacjentowi. To dociera także do lekarza rodzinnego, wywołując presję. To układ trójczłonowy: hematolog – lekarz rodzinny – pacjent. Dlatego wszystkie elementy są ważne.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Terapia szpiczaka to nieustanne układanie puzzli
Rate this post