Pages Menu
Categories Menu
Trudny dostęp  do nowoczesnego  leczenia raka piersi

Trudny dostęp do nowoczesnego leczenia raka piersi

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tadeuszem Pieńkowskim, kierownikiem Kliniki Onkologii w Europejskim Centrum Medycznym w Otwocku.

Panie profesorze, jak patrzę na szpital Europejskiego Centrum Medycznego w Otwocku, to muszę stwierdzić, że służba zdrowia nam się rozwija. Ta część niepubliczna na pewno.

W Polsce zasady ustrojowe zostały tak ustanowione, że o publiczne pieniądze na ochronę zdrowia mogą się ubiegać różne podmioty gospodarcze niezależnie od formy własności. W tej chwili w Polsce podstawowa opieka zdrowotna jest prawie całkowicie w prywatnych rękach, w ogromnej części również opieka ambulatoryjna. W Polsce jest przecież kilkaset prywatnych szpitali!

A jak wygląda system rozliczeń?

System rozliczeń jest w Polsce tak skonstruowany, że opłata jest dokonywana za wykonanie czynności, czyli pay per service za tzw. procedury. Umowy, które NFZ podpisuje ze szpitalami i przychodniami zakładają, że zapłaci za wykonanie pewnej czynności diagnostycznych i terapeutycznych. Płatnik nie płaci natomiast za wyleczenie, płaci za poszczególne numerycznie określone czynności, co powoduje określone konsekwencje i reakcje tych, którzy w tym wszystkim uczestniczą. Po pierwsze, problem jest z wyceną procedur. Od niedawna jest Agencja Taryfikacji, która ma się tym zajmować. Wcześniej sam Fundusz wyceniał procedury, sam Fundusz rozstrzygał, komu i ile przydzieli, kontrolował i nakładał kary. Było więc „cudownie”! Teraz taryfikacją ma się zajmować inna instytucja. Oddzielną sprawą jest samo wycenienie procedur medycznych. Niektóre są wycenione powyżej faktycznych kosztów, ogromna część jest wyceniona poniżej. To powoduje też kolejne konsekwencje, ponieważ podstawowym elementem rozliczania dyrektora szpitala jest wynik finansowy instytucji. Nikt nie pyta, ile osób wyleczył albo leczy, tylko czy działalność kierowanego przez niego szpitala się bilansuje. W takiej sytuacji każdy dyrektor szpitala jest zainteresowany, żeby mieć jak najwięcej procedur wysoko opłacanych. Jeżeli Fundusz lepiej płaci za trzydniową hospitalizację niż za dwudniową, to wszyscy leżą w szpitalu trzy dni. Obowiązujący w Polsce system rodzi tego typu patologie. Inną patologią jest permanentna kontrola. Fundusz obawia się, że część procedur jest wykonywana niepotrzebnie, więc utrzymuje rozbudowany aparat kontrolny pracowicie sprawdzającego całą dokumentację, by w końcu nakładać kary. Instytucją odwoławczą, żeby było śmiesznie, jest ta sama instytucja, która ukarała. To wszystko działa momentami w dziwny sposób. I ten system płacenia bez uwzględnienia wyniku… Trudno w leczeniu wielu chorób, w tym nowotworów, płacić za wyleczenie, ale jakiś element jakości leczenia powinien jednak być uwzględniany.

Co jest potrzebne do leczenia?

Do leczenia potrzeba ludzi, którzy się na tym znają, potrzebna jest infrastruktura i potrzebne są pieniądze, żeby to wszystko mogło funkcjonować. Gdy byłem prezydentem Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, miałem okazję zobaczyć jak wygląda sytuacja w Brazylii, Afryce, Azji. Z tej perspektywy w Polsce jest wspaniale, gdyż jest infrastruktura – są szpitale, przychodnie, są lekarze. W tamtych krajach tego wszystkiego nie ma, a chorzy są i tu, i tam. Pytanie: „Do kogo mamy się porównywać?”. Nikt w Polsce nie chce się porównywać do Nigerii czy Pakistanu. Mamy inne aspiracje i porównania do krajów, do których chcemy się porównywać. W Polsce sytuacja – można powiedzieć – wykazuje duże pole do poprawy. Mówiąc wprost – znacząco odstaje od sytuacji w krajach, do których chcemy się porównywać. My powinniśmy się porównywać do krajów europejskich, gdyż mamy analogiczną strukturę demograficzną. Nasze problemy są wypadkową demografii – coraz większą grupę stanowią ludzie mający powyżej 50., 60. czy 70. lat. Starzenie się społeczeństwa powoduje, że z jednej strony coraz więcej osób żyje dłużej, ale z drugiej strony te osoby mają przynajmniej jedną przewlekłą chorobę, której nie da się wyleczyć, którą można kontrolować i utrzymywać w ryzach. Ci wszyscy ludzie mogą żyć w warunkach zdrowia uwarunkowanego, mogą być sprawni, mogą pracować i w jakimś sensie mogą refundować swoje leczenie płacąc składki na ZUS i podatki. To jest główny problem krajów europejskich, w tym i Polski.

Jak na tym tle wygląda zachorowalność na nowotwory?

Liczba osób chorujących na nowotwory będzie rosła. Chlubnym wyjątkiem w Polsce jest rak płuc u mężczyzn, który maleje. Bardzo skuteczna okazała się u nas kampania antynikotynowa. Rośnie natomiast już liczba zachorowań na raka prostaty, piersi, jelita grubego, raka jajnika, a więc na te nowotwory, które są nie są spowodowane paleniem nikotyny.

Dlaczego rośnie liczba zachorowań na raka piersi?

Jest kilka przyczyn. Pierwsza, najważniejsza to starzenie się społeczeństwa. Drugim czynnikiem wpływającym na wzrost zachorowań na raka piersi jest przesunięcie się wieku kobiet rodzących pierwsze dziecko. To jest bardzo silny czynnik związany z ryzykiem zachorowania. Największym problemem jest to, że Polka ma 2-3 razy mniejsze ryzyko zachorowania niż Szwedka, Brytyjka czy Francuska, natomiast ma mniejsze szanse wyleczenia w momencie, kiedy już spotka ją to nieszczęście.

Dlaczego tak się dzieje?

Przede wszystkim w tamtych krajach kobiety mają wcześniej raka piersi wykrytego, rozpoznanego i wcześniej rozpoczyna się leczenie. Masa nowotworu i jego lokalizacja, czyli stopnień zaawansowania jest bardzo silnym czynnikiem prognostycznym. Jeśli jednak porównuje się przypadki w podobnych grupach prognostycznych, to w Polsce te wyniki też są gorsze. Drugim problemem jest sposób zorganizowania diagnostyki i leczenia. Międzynarodowe badania przeprowadzone w państwach naszego regionu – od Skandynawii po Rumunię, a więc w państwach, które w ciągu ostatnich dekad miały podobną historię, wykazały, że główną przyczyną opóźnień w zgłaszaniu się do lekarzy kobiet, które same u siebie znalazły guza w piersi było to, że system ochrony zdrowia w tych wszystkich krajach był postrzegany jako niejasny, nieprzyjazny, nieprzejrzysty i źle zorganizowany. Można powiedzieć, że paradoksalnie kobiety w tych krajach bardziej boją się systemu ochrony zdrowia niż raka. Te badania były porównane z podobnymi badaniami przeprowadzonymi w Austrii. Tam sytuacja jest odwrotna. W Austrii system ochrony zdrowia jest postrzegany jako otwarty, przyjazny, zachęcający do korzystania z niego i przyczyny opóźnień w zgłaszaniu się kobiet nie są spowodowane lękiem przed zetknięciem się z systemem.

Według wielu lekarzy kobiety nie chcą przeprowadzać mammografii…

To zależy, jak to jest zorganizowane. Czy mammograf przyjeżdża do kobiet w godzinach dla nich dogodnych, czy łatwo będzie im pójść na badanie? Poza tym sposób przeprowadzenia badań, sposób zachowania się personelu… To jest tysiąc różnych drobiazgów, które składają się na ten obraz. Wreszcie w wielu krajach są nie tylko apele i zachęty, ale istnieje też mniej czy bardziej jawny przymus administracyjny do wykonywania takich badań, np. wprowadzenie jako obowiązkowe badania przy zatrudnianiu, przy przedłużaniu ubezpieczeni zdrowotnego. Finlandia z rakiem szyjki macicy uporała się w latach 50. wymagając od kobiet w każdym urzędzie zaświadczenia o przeprowadzonych badaniach przesiewowych. Tak, więc to jest problem złożony i nie można mówić, że problemem jest tylko niechęć Polek do przeprowadzania badań. Poza tym we wszystkich krajach, a w Polsce jest to jaskrawo widoczne, że z badań profilaktycznych korzystają ci, którzy są przekonani, a więc osoby lepiej wykształcone, mieszkańcy w większych miastach. Materiały informacyjne powinny być kierowane do nieprzekonanych, a nie do tych, którzy i tak są przekonani. To jest jedna z przyczyn, ale niejedyna. Można je wyliczać jeszcze długo.

Jak pan ocenia wprowadzenie zielonej karty?

To jest kolejny problem. Zielona karta wprowadziła pewien element jakościowy, czyli spowodowała, że wszystkie czynności od zarejestrowania karty do ustalenia sposobu postępowania muszą się zmieścić w pewnym horyzoncie czasowym. Ten horyzont czasowy jest akceptowalny, ale wprowadzenie karty nie spowodowało zwiększenia liczby tomografów, mammografów oraz lekarzy. Podzielono natomiast populację pacjentów na dwie części – tych, którzy mają kartę pozwalającą na przyspieszenie czynności medycznych, oraz na tych, którzy zielonej karty nie mają, a więc na tych, u których te czynności są wykonywane jeszcze wolniej niż było to wcześniej. Ta karta poczyniła tak ogromny dychotomiczny podział, który stwarza sytuacje trudne etycznie. Podział na tych, którzy mają pewne uprawnienia i na tych, którzy ich nie mają jest trudny do zaakceptowania z punktu widzenia medycznego i etycznego.

Kolejna sprawa to nakłady finansowe na ochronę zdrowia.

Finansowanie onkologii, czy szerzej – opieki zdrowotnej z punktu widzenia PKB jest niższy niż w innych krajach, a jak się spojrzy na problem kwotowo, to jest jeszcze gorzej. Wynosi on około 28 proc. tego, co jest w krajach, do których my aspirujemy, co jest w Niemczech. To jest przepaść, to jest gigantyczna różnica! To dotyczy finansowania urządzeń diagnostycznych, dostępu do leków, do nowych technologii medycznych.

Dlaczego więc wyniki leczenia się poprawiają?

Poprawiają się, dlatego, że rak może być wykryty coraz wcześniej, poprawiają się też wyniki chorych z zaawansowanymi nowotworami. Dzieje się to dzięki lepszemu kojarzeniu metod i wprowadzaniu nowych metod.

Jak wygląda w Polsce wprowadzanie nowych metod?

Według raportu przygotowanego na zlecenie Fundacji Alivia na 30 nowych leków dotyczących onkologii w Polsce dwa są finansowane bez ograniczeń, z pewnymi ograniczeniami 12, a pozostałe w ogóle nie są finansowane. Wprowadzanie nowych leków w Polsce trwa znacznie dłużej niż ma to miejsce w innych krajach. Mam tu na myśli takie kraje jak Czechy, Słowację i Węgry, nie mówimy tu o Niemcach i Francji. Te leki są w Polsce znacznie trudniej dostępne, a nowe leki przecież przyczyniają się do tego, że chorzy żyją dłużej.

Czy takim lekiem jest pertuzumab?

Oczywiście! Można powiedzieć, że pertuzumab jest jednym z bardziej skutecznych leków. My nowotwory rozpoznajemy jako choroby, które mają swoje narządowe konotacje, np. rak jelita, płuca itd. To jest podział, który wywodzi się z początków nowoczesnej medycyny. W tej chwili nie ma jednak raka piersi, jako takiego, tylko jest rak piersi, który ma jakieś cechy biologiczne, tzn. jakiegoś białka ma za dużo, a jakiegoś ma za mało, jakieś białko ma zmutowane, a jakieś niezmutowane. Te cechy nauczyliśmy się rozpoznawać i wiemy, że ich obecność ma znaczenie rakownicze – to jest raz, a dwa – stwarza możliwości zastosowania leków, które oddziałują na tę specyficzną zmianę i powodują, że pewna grupa chorych jest leczona bardzo skutecznie. Są jednak problemy. Po pierwsze, trzeba te wszystkie mutacje, receptory czy białka zbadać. Obecnie są to rutynowe techniki, ale one oczywiście kosztują. I tu znów jest problem – kto za to zapłaci. Drugi problem to są leki, które są na to kierowane, leki nowoczesne, tzw. biologiczne. To są przeciwciała monoklonalne, czyli cząsteczki, które specyficznie blokują jakieś mechanizmy wewnątrzkomórkowe. Lek biologicznie celowany nie działa na wszystkich chorych, którzy mają nowotwory, tylko na ich część. W przypadku raka piersi takim wyznacznikiem jednej z grup chorych jest nadmiar receptora HR2, który jest sam w sobie złym czynnikiem rakowniczym. Te raki mają dużą dynamikę, prowadzą gwałtownie do progresji choroby i do zgonu. Od około 20 lat wiadomo, że jak się zahamuje czynność tego receptora, to te złe rakownicze działanie jest zniwelowane. Takim pierwszym lekiem był trastuzumab, czyli herceptyna, lek bardzo skuteczny. Medycyna ma to jednak do siebie, że każdy lek, po pierwsze – nie pomaga wszystkim w jednakowy sposób, po drugie – bywa, że jego działanie się wyczerpuje i szuka się nowych. Znaleziono pertuzumab. W przypadku zastosowania u chorych obu tych leków – herceptyny i pertuzumabu razem z klasycznym cytostatykiem osiąga się pewien efekt synergistyczny, który powoduje, że leczenie tymi trzema lekami jest znacznie lepsze niż tylko herceptyną i cytostatykiem. Można wręcz powiedzieć, że różnica jest ogromna! Połowa chorych, którzy mają przerzuty, czyli mają bardzo źle rokującą postać choroby, po zastosowaniu tej trójlekowej metody terapii mediana przeżycia tych chorych wynosi prawie 5 lat, dokładnie 56 i pół miesiąca. Oznacza to, że połowa chorych na uogólniony nowotwór może przeżyć co najmniej 5 lat! Jeszcze kilka lat temu nikt nie uwierzyłby, że tak ogromna grupa chorych na uogólniony nowotwór o złym rokowaniu może funkcjonować pod warunkiem przyjmowania tych leków. Co ważne, przyjmowanie tych leków jest w warunkach ambulatoryjnych, jednodniowych. Ono nie jest jakoś specjalnie toksyczne i te osoby mogą funkcjonować, mogą pracować, podróżować, wychowywać dzieci.

Rozumiem, że Polki się cieszą…

Polki bardzo się cieszą, dlatego, że mogą tak jak człowiek, który przechadzając się ulicą światowej metropolii podziwiać przez szybę piękne ubrania czy samochody… Mogą jedynie nacieszyć sobie wzrok. Polki się cieszą, że w jakichś krajach ktoś te leki otrzymuje. Oczywiście, koszt tych terapii jest tak duży, że w tych wszystkich krajach faktyczna dostępność do tego leczenia jest uzależniona od refundacji. Bez tego te leki są nigdzie niedostępne. Urzędnicy polskiego Ministerstwa Zdrowia nie uznali tego leczenia za celowe do jego refundowania, ono jest niedostępne w Polsce.

Pana zdaniem pertuzumab powinien być dostępny w Polsce?

Można bardzo precyzyjnie wyliczyć, ile osób umarło z braku dostępności tego leczenia. Powinien być dostępny. Jeśli chodzi o swobodę dysponowania różnymi lekami, to trzeba powiedzieć, że lekarz w Polsce jest skrępowany bardzo wieloma przepisami administracyjnymi. Procedury są opisane niekiedy bardzo szczegółowo, natomiast chorzy nie chorują zgodnie z różnymi tabelkami, mają swe indywidualne cechy i lekarz powinien posiadać pewne instrumentarium, o którego zastosowaniu decydują względy medyczne. Brak dostępności do pertuzumabu powoduje bardzo określone konsekwencje, jeśli chodzi o życie ludzkie. Naprawdę! Jest jeszcze jeden problem. Jeżeli mówimy, że jakaś terapia jest kosztowna – koszt jednej tabletki, ampułki wynosi nierzadko tysiące złotych, to musimy pamiętać, że to leczenie niekoniecznie musi być drogie tym kosztownym lekiem, gdyż przynosi bardzo określone skutki. To po pierwsze, a drugą rzeczą jest to, że jeżeli zaniechamy jakichś działań, to nie jest tak, że nie ponosimy wtedy kosztów, które są realnie wyliczone. Raport przygotowany przez firmę Sequence HC Partners w porozumieniu z organizacjami medycznymi w imieniu Uczelni Łazarskiego ocenił takie koszty ponoszone przez pacjentów i Ich rodziny, w tym tzw. koszty utraconej produktywności z powodu przedwczesnej śmierci. Analizą objęto około 1800 zgonów z 2012 roku. Co oznacza, że koszt utraconej produktywności wynosi 880 mln zł. Można śmiało powiedzieć, że nie wszystkie te kobiety musiały umrzeć, część z nich mogłaby żyć. Zasiłki wypłacane przez ZUS w formie rent, zasiłków wyniosły około 200 mln zł, koszty, które ponoszą chorzy i ich rodziny w związku z dojazdami do szpitali i innych medycznych działań, które nie są objęte refundacjami są oceniane rocznie na 30 tys. zł na osobę. A więc to wszystko pokazuje, że są to realne koszty ponoszone z racji, że pewne metody leczenia są niedostępne. Jest jeszcze jeden czynnik. W Polsce odnosi się wrażenie, że Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę jedynie cenę wyrażoną w walucie, natomiast leki posiadają wartość, której nie można wyrazić w walucie. Te leki są dedykowane pacjentom, one mają na celu wydłużyć im życie, zmniejszyć cierpienie, poprawić ich jakość życia. Jeżeli jakiś lek jest niedostępny, czyli nierefundowany, to znaczy, że ktoś z tego powodu ponosi ewidentne szkody, ktoś jest narażony na dodatkowe cierpienia czy ryzyko zgonu. Na świecie znane są algorytmy i metody oceny wartości leków nie tylko biorąc pod uwagę ich wskaźnik ekonomiczny, ale też biorąc pod uwagę ich cechy medyczne. Wtedy globalna wartość leku jest oceniana w punktach, które są wypadkową różnych cech, np. koszt wydłużenia życia o rok, ale również i cech czysto medycznych. Ten system jest znacznie lepszy niż ten, w którym bierze się pod uwagę tylko wartość ekonomiczną leku. Poza tym pamiętajmy, że producent nie sprzedaje swojego leku po cenie, którą wcześniej określił. Istnieją rozmaite systemy kupowania leków z uwzględnieniem np. podziału ryzyka. Oznacza to, że płatnik płaci za koszty leczenia tylko tych osób, którym lek pomógł, a pozostały koszt jest po stronie producenta. W innym systemie państwo płaci za lek tylko do pewnej rocznej wartości, a za wszystkie nadwyżki płaci producent. Jest wreszcie system zakupów centralnych. Wtedy roczny koszt takiego leku nie jest już aż tak szokująco duży jak wartość poszczególnych ampułek. W Polsce te mechanizmy są prawie niewykorzystywane.

Czy według pana jest szansa na zmianę, na poprawę sytuacji?

Gdybym nie miał takiej nadziei, to bym tu nie siedział. To wszystko jest tłuczeniem głową w mur i apelowaniem. W odpowiedzi Ministerstwo Zdrowia czy Fundusz twierdzą, że wszystko dzieje się zgodnie z literą prawa, tylko myślę, że niezgodnie z duchem tego prawa.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Trudny dostęp do nowoczesnego leczenia raka piersi
Rate this post