Pages Menu
Categories Menu
Ważna pierwsza linia

Ważna pierwsza linia

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim | kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej  Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

W I linii leczenia zaawansowanego raka niedrobnokomórkowego płuca, niezależnie od typu histopatologicznego, w przypadku wysokiej ekspresji PD-1 można już w Polsce zastosować pembrolizumab. Mówi się o tym, że I linia leczenia jest najważniejsza. Jaka jest przewaga pembrolizumabu nad chemioterapią w I linii leczenia?

W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w I linii leczenia. W przypadku stosowania chemioterapii mediana przeżycia całkowitego wynosiła 14 miesięcy, zaś w przypadku stosowania pembrolizumabu – aż 30 miesięcy. To ogromna różnica.

W badaniu brali udział chorzy z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, zarówno płaskonabłonkowym, jak i niepłaskonabłonkowym, bez mutacji w genie EGFR lub rearanżacji w genie ALK, którzy mieli wysoką ekspresję PD-L1 (powyżej 50%). Badanie zaprezentowano podczas 18. Światowej Konferencji Raka Płuca w Jokohamie w 2017 roku. Zastosowanie pembrolizumabu w I linii leczenia powodowało więc podwojenie czasu całkowitego przeżycia. To ogromna zmiana, która wcześniej nie była osiągalna.

Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo. W naszej klinice są chorzy, których leczymy już w ten sposób od ponad pięciu lat (dzięki badaniom klinicznym) – z bardzo dobrym skutkiem. To byli chorzy w czwartym stopniu rozsiewu choroby nowotworowej.

Pembrolizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne, które blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać także na komórki nowotworowe.

Od maja ten lek może być już stosowany w Polsce, dzięki programowi lekowemu.

Pojawienie się pembrolizumabu w programie lekowym to ogromny postęp. W Polsce często czeka się na uzyskanie statusu refundacyjnego nowego leku przez wiele lat. W tym przypadku było inaczej: można powiedzieć, że tempo wprowadzenia tego leku w Polsce było wręcz ekspresowe.

Takie leki jak pembrolizumab, niwolumab nazywa Pan immunokompetentnymi. Jak one działają?

W przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Są to przeciwciała monoklonalne skierowane albo przeciwko receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1, albo przeciwko jego ligandowi, to znaczy czynnikowi, który aktywuje ten receptor, anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory kostymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić (gdyż pojawił się wróg), to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Okazuje się jednak, że komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor. Tym samym powodują wyhamowanie jakiejkolwiek odpowiedzi immunologicznej.
Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znowu rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe. Jeśli chodzi o leki, to zarejestrowane są już zarówno przeciwciała anty-PD-1 (pembrolizumab i niwolumab), jak anty-PD-1 (atezolizumab).

Czy możliwość stosowania pembrolizumabu w I linii leczenia oznacza, że jest to lek bezpieczny? Jakie są jego działania niepożądane i jak wygląda jakość życia leczonych nim chorych?

Leki te zostały przebadane w badaniach klinicznych drugiej i trzeciej fazy, tak więc o bezpieczeństwie ich stosowania wiemy bardzo dużo. We wszystkich badaniach wykazano, że chorzy, którzy otrzymywali leki immunokompetentne, mieli znacznie mniejszy odsetek działań niepożądanych, szczególnie działań niepożądanych w stopniu nasilenia trzecim i czwartym według skali CTC, czyli Common Toxicity Criteria. Aczkolwiek te działania niepożądane występują, i czasem mogą być bardzo ciężkie. Dlatego chorzy powinni być ściśle obserwowani, a w przypadku wystąpienia silnych działań niepożądanych wynikających z nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego, należy natychmiast wdrożyć leczenie, według określonych algorytmów.

Chorzy, którym to leczenie może zostać zaproponowane, muszą być w dobrym ogólnym stanie zdrowia?

Oczywiście. To nie są leki, które możemy zastosować u każdego chorego. Chorzy muszą być w dobrym ogólnym stanie zdrowia.

Pembrolizumab stosuje się tylko w I linii leczenia?

W Polsce tylko taki uzyskaliśmy status refundacyjny, generalnie jednak lek jest zarejestrowany także do II i kolejnych linii leczenia. Taki wniosek refundacyjny również jest złożony. Jak na razie nie będzie można stosować pembrolizumabu po chemioterapii. Mamy jednak nadzieję, że cały czas toczą się rozmowy pomiędzy firmami farmaceutycznymi a Ministerstwem Zdrowia i NFZ oraz że możliwości leczenia chorych na raka płuca jeszcze się powiększą.

Chcielibyśmy mieć możliwość jeszcze większego rozszerzenia leczenia: stosowania pembrolizumabu także w II i kolejnych liniach leczenia, niwolumabu nie tylko w raku płaskonabłonkowym, ale też gruczołowym, kryzotynibu w I linii leczenia u chorych z rearanżacją genu ALK, alektynibu w I i kolejnej linii leczenia w tej samej populacji chorych co kryzotynib, nintedanibu u chorych z szybką progresją choroby po zastosowanej chemioterapii. Takie są nasze oczekiwania jako środowiska onkologów zajmujących się leczeniem chorych na raka płuca. Takie są też oczekiwania chorych.

W ostatnich latach ojawiło się wiele nowych leków, które można zastosować w raku płuca. Czy to oznacza, że powoli staje się on chorobą przewlekłą?

Bardzo wiele zmienia się w leczeniu zaawansowanego raka płuca. Jeszcze kilka lat temu nie dysponowaliśmy żadnym lekiem w przypadku zaawansowanego raka płuca, poza klasyczną chemioterapią. To był taki typ nowotworu, w którego leczeniu praktycznie nic się nie zmieniało. Dzięki nowym lekom nowotwór płuca powoli staje się chorobą przewlekłą. Na razie jeszcze nie dotyczy to każdego chorego, tylko pewnej populacji, dla której mamy ściśle określone leczenie, jednak faktem jest, że tych chorych jest coraz więcej.

płuca, badanie, limfocyty,

Ważna pierwsza linia
Rate this post