Pages Menu
Categories Menu
Zmiany refundacyjne mogą zmienić beznadziejne rokowania

Zmiany refundacyjne mogą zmienić beznadziejne rokowania

Chłoniak Hodgkina może być skutecznie leczony, ale nie w Polsce. Dlaczego w niektórych przypadkach zmiany refundacyjne są tak istotne pytamy dr hab. n. med. Wojciecha Jurczaka, hematologa, specjalistę chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Czy to prawda, że chłoniak Hodgkina jest zwykle chorobą o bardzo dobrych rokowaniach?

Tak, rzeczywiście ta choroba ma z reguły bardzo dobre rokowania. W naszej krakowskiej klinice na ponad 400 pacjentów z chłoniakiem Hodgkina leczonych w ostatnich latach, możemy mówić o zwycięstwie nad chorobą u 94-96 proc. z nich. W naszym ośrodku, podobnie jak w Niemczech, standardem terapii pierwszego rzutu jest eskalowany BEACOPP. W ośrodkach, w których standardem pierwszego rzutu jest leczenie chemioterapią w schemacie ABVD, oporność na leczenie może dotyczyć 10-15 proc. chorych, z których przynajmniej połowę można doprowadzić do wieloletnich remisji po zastosowaniu leczenia drugiego rzutu z zastosowaniem przeszczepienia szpiku.

Obecne schematy leczenia są skuteczne, pozwalają na osiągnięcie dobrego wyniku, i to niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Większy stopień zaawansowania choroby oznacza intensywniejsze leczenie, ale nie musi oznaczać gorszego rokowania.

Prawdziwy problem pojawia się u kilku procent pacjentów, którzy są oporni na leczenie pierwszego i drugiego rzutu. Pojawienie się oporności jest rzadkie, ale w tym przypadku kolejna chemioterapia ma niewielkie zastosowanie.

Dlaczego u tych kilku procent pacjentów pojawia się oporność na leczenie?

Trudno to jednoznacznie określić, prawdopodobnie powodem są pewne zaburzenia cytogenetyczne, z których część nie jest jeszcze poznanych. Prof. Diehl, twórca popularnego w Niemczech schematu eskalowanego BEACOPP uważa, że za oporność odpowiedzialne są tzw. komórki macierzyste ziarnicy, trudno rozróżnialne cytologicznie od zwykłych limfocytów, a oporność rozwija się stosunkowo wcześnie, o ile nie leczymy choroby wystarczająco intensywnie.

Jakie leczenie można zaproponować pacjentowi, jeśli pojawia się oporność na leczenie?

Oporność na chemioterapię jest rzadkim zjawiskiem, ale niestety o bardzo niekorzystnym rokowaniu. W tym przypadku ewidentnie potrzebujemy innego leczenia.

W chłoniakach nieziarniczych, B-komórkowych, taki przełom został dokonany przez dodatkowe zastosowanie rytuksymabu, przeciwciał monoklonalnych selektywnie łączących się z antygenem CD 20, obecnym na powierzchni większości limfocytów B. W przypadku chłoniaka Hodgkina poszukiwanie przeciwciała, które mogłoby być skuteczne, zajęło znacznie więcej czasu. Dopiero w 2013 roku w USA i Europie zarejestrowano brentuximab vedotin, czyli przeciwciało anty-CD 30.

Na czym polega innowacyjność tego leku?

Jest to przeciwciało anty-CD 30 sprzężone z toksyną komórkową – aurystatyną. Przeciwciało monoklonalne zapewnia selektywne dostarczenie aurestatyny do komórek nowotworowych, a jej uwolnienie wewnątrz komórki doprowadza do ich śmierci. Ponieważ mechanizm działania przeciwciał jest alternatywny do mechanizmu działania cytostatyków, liczymy na możliwość przełamania oporności na chemioterapię. Skuteczność nowego leku została udowodniona w badaniach rejestracyjnych u pacjentów z opornym na leczenie chłoniakiem Hodgkina. Wykazano w nich nie tylko wysoki procent odpowiedzi pacjentów na stosowany w monoterapii brentuximabem vedotin, ale przede wszystkim ich długi czas do progresji choroby.

Krótkotrwałe regresje w chłoniaku Hodgkina opornym na leczenie można uzyskać u pacjentów również po zastosowaniu alternatywnej chemioterapii z bendamustyną, jak to niedawno wykazano w pracy opublikowanej w Journal of Clinical Oncology. Jednak po pierwsze – w badaniu uczestniczyło zaledwie około 30-40 pacjentów, a po drugie – zastosowanie tej terapii nie przekładało się na wydłużenie ich przeżycia. Kolejne wznowy choroby występowały stosunkowo szybko. Po zastosowaniu brentuximabu vedotin możliwe są natomiast wielomiesięczne remisje. Umożliwiają one myślenie o skutecznej konsolidacji z zastosowaniem allogenicznego przeszczepu szpiku od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego. Takie postępowanie daje duże szanse na wyleczenie młodych pacjentów, wcześniej skazanych na umieranie. Ponad 3 letnie obserwacje chorych z badania II fazy pokazują, że uzyskanie pełnej remisji w znacznym odsetku umożliwia jej utrzymanie bez konieczności wykonania allogenicznego przeszczepu. Decyzja o przeszczepieniu, jako konsolidacji leczenia brentuximabem, wymaga jednak indywidualnego podejścia do pacjenta, nie jest obowiązującym standardem.

Zastosowanie brentuximabu vedotin nie jest więc ostatnim etapem leczenia?

Brentuximab vedotin jest lekiem zarejestrowanym do terapii opornych przypadków chłoniaka Hodgkina. W badaniach rejestracyjnych stosowano go w monoterapii przez okres roku. Jednak obecnie wydaje się, że najskuteczniejszym sposobem postępowania jest doprowadzenie brentuximabem pacjentów do regresji choroby, a później zastosowanie przeszczepienia. Przeszczepienie allogeniczne szpiku nie jest de facto podaniem kolejnej dużej dawki chemoterapii, tylko wszczepieniem innego układu immunologicznego, który po uzyskaniu immunologicznej kompetencji jest w stanie skutecznie przeciwstawić się pojedynczym komórkom nowotworowym. Możemy liczyć na wyleczenie choroby.

W Polsce pacjenci nie mają możliwości leczenia brentuximabem w ramach NFZ…

Nie. Na przeszkodzie stoją uregulowania prawne i błędne decyzje. Warto pamiętać o tym, że po to, żebyśmy mogli myśleć o stosowaniu leku, musi on być zarejestrowany.

Aby FDA i EMA zarejestrowały lek, muszą być spełnione bardzo wyśrubowane kryteria. Nie wystarczy jednoośrodkowe badanie czy wstępne, fascynujące wyniki. Muszą one być potwierdzone w badaniach randomizowanych lub mieć poważne wyniki w wieloośrodkowych badaniach drugiej fazy.

W Polsce możliwość zastosowania chemioterapii niestandardowej jest szczegółowo opisana w ustawie (sic!), a nie rozporządzeniu prezesa NFZ: możemy starać się tylko o leki zarejestrowane w USA lub w Europie przed 31 grudnia 2012 roku. Brentuximab vedotin został zarejestrowany w połowie 2013 roku, wobec czego nie mamy możliwości, w ramach obowiązującego systemu prawnego, zastosowania brentuximabu nawet dla wybranych pacjentów. Tak więc nie mamy możliwości zastosowania leku, zarejestrowanego w USA i Europie, uznawanego za pewien przełom w leczeniu chłoniaka Hodgkina.

Pomimo tego, że takie leczenie jest efektywne?

Pomimo tego. Zdajemy sobie sprawę z tego, że pewne regulacje prawne są konieczne i że jesteśmy zbyt biednym krajem, żeby można było u nas stosować wszystkie dostępne leki. Jednak wszelkie regulacje powinny być oparte na racjonalnych przesłankach. Niestety, często tak nie jest. Dla przykładu: ostatnio do katalogu świadczeń zostało dopisane stosowanie bendamustyny w opornych przypadkach ziarnicy, chociaż dane za zastosowaniem bendamustyny w ziarnicy są oparte na jednym badaniu niewielkiej grupy osób z jednego ośrodka, które nie spełnia żadnych kryteriów rejestracji leku. Oczekiwaliśmy, że po ostatnich zmianach w katalogu świadczeń będziemy mogli stosować brentuximab w leczeniu opornych postaci ziarnicy, a bendamustynę w skojarzeniu z rytuksymabem – w leczeniu chłoniaków nieziarniczych – tak jak stosuje się ją w Europie i USA. Regulacje poszły jednak w zupełnie innym kierunku.

To absurd…

Dokładnie. Nie mamy możliwości stosowania skutecznego leku w leczeniu opornych postaci chłoniaka Hodgkina, czyli brentuximabu, a mamy pozwolenie na stosowanie bendamustyny, co prawdopodobnie nie przełoży się na wydłużenie życia u chorych. I nadal mamy zakaz jej stosowania w sytuacjach, w których chcielibyśmy móc ją stosować. To, że tworzy się regulacje, jest rzeczą pozytywną, chcielibyśmy jednak, aby decydenci opierali je na wynikach badań randomizowanych i na doświadczeniach klinicznych.

Chorzy z oporną postacią chłoniaka nie mają wyjścia: chcąc walczyć o życie, próbują sami zbierać pieniądze na swoje leczenie, albo wyjeżdżają za granicę…
W ośrodku w Krakowie mamy około 20 pacjentów leczonych brentuximabem, większość z nich otrzymuje lek w badaniach klinicznych. Jest też kilku chorych, których leczenie jest sfinansowane z funduszy prywatnych, najczęściej zbieranych przez fundacje. Chciałbym podziękować fundacji rodziny Bogdani, która sfinansowała leczenie brentuximabem u naszych dwóch ostatnich pacjentów: mamy już dla nich rodzinnego dawcę szpiku. Społeczeństwo polskie ma dużą wrażliwość, zbieranie środków na własną rękę jest alternatywą, a dla chorych po prostu szansą na życie, jednak nie jest to rozwiązanie systemowe. Nie można zastępować instytucji rządowych i decyzji NFZ doraźnymi akcjami charytatywnymi.

Warto podkreślić, że większość pacjentów z oporną ziarnicą to osoby młode, 20-30-letnie, które mają szansę, przy odpowiednim zastosowaniu brentuximabu lub brentuximabu z allogenicznym przeszczepieniem szpiku, na całkowite wyleczenie.

Podkreślam: nie mówimy o wydłużeniu życia, tylko o wyleczeniu chorych, którzy inaczej są skazani na wielomiesięczne, mało skuteczne chemioterapie. Poza tym, jeśli patrzeć na ekonomię, to co prawda koszt jednostkowej tego typu chemioterapii jest niższy niż zastosowanie brentuximabu, jednak koszt sumaryczny, związany z koniecznością powtarzalności chemioterapii, leczenia powikłań, hospitalizacji, jest porównywalny. Nikt tego nie bierze pod uwagę. AOTM, oceniając koszt leczenia brentuximabem vedotin, porównała go z allogenicznym przeszczepieniem szpiku, ale nie wzięła pod uwagę kosztów doprowadzenia chorego do przeszczepienia i leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu.

AOTM stwierdziła, że lek jest drogi…

Leczenie brentuximabem jest stosunkowo drogie, jednak lek stosuje się przez krótki czas, a może to spowodować całkowite wyleczenie. Wydatki na leczenie powinny być racjonalne, a o tym, na co nasze pieniądze powinny być wydawane, powinna być rozpoczęta ogólnokrajowa dyskusja. Decyzje w onkohematologii dotyczące leczenia chłoniaków, w opinii Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków, nie są optymalne, choć pozytywnie się należy odnieść do wprowadzenia do katalogu liposomalnej doksorubicyny, do tej pory dostępnej jedynie u chorych z rakiem sutka. Ta pozornie niewielka zmiana pozwoli w znaczący sposób zredukować kardiotoksyczność naszego leczenia, drugą co do częstości przyczynę zgonów u chorych z chłoniakami leczonych chemioterapią (R)-CHOP.

Ziarnica złośliwa jest chorobą bardzo dobrze rokującą. Pacjenci, którzy mają oporność na leczenie, są wyjątkami. To przeważnie są osoby młode. Brentuximab vedotin jest lekiem, który może zmienić ich beznadziejne rokowanie. Tych kilka procent młodych osób nie stanowi olbrzymiego obciążenia dla państwa i powinno być leczonych lekiem, który w ich przypadku może być skuteczny.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Zmiany refundacyjne mogą zmienić beznadziejne rokowania
4 (80%) 2 votes