Leczenie wspomagające w onkologii

Rozmowa z dr. n. med. Adamem Płużańskim z Kliniki Nowotworów Płuc i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Panie doktorze, czy leczenie onkologiczne musi boleć?

Oczywiście, że nie musi! Od wielu lat, kiedy nie było dostępnych dobrych leków przeciwbólowych albo nie stosowało się ich odpowiednio, funkcjonuje mit, że pacjent leczony onkologicznie musi cierpieć z bólu. Walka z bólem jest jednym z elementów leczenia onkologicznego, w którym nastąpił duży postęp. W tej chwili są takie metody postępowania, które u dużej części chorych w znakomity sposób potrafią sobie z bólem poradzić. Oczywiście, nie u wszystkich. Są przecież i takie sytuacje, w których nie jesteśmy w stanie pomóc pacjentowi w sposób, w jaki byśmy chcieli. Leczenie onkologiczne na pewno nie musi i nie powinno boleć.

Czy również mitem jest przekonanie, że chemioterapii muszą towarzyszyć nudności i wymioty?

Kilkanaście lat temu wymioty towarzyszące chemioterapii stanowiły istotny problem. Była nawet pewna grupa pacjentów, którzy z tego powodu odmawiali dalszego leczenia. Szczególnie jeśli dotyczyło to chorych, których potencjalnie można było wyleczyć. Od jakiegoś czasu mamy dobre, a nawet bardzo dobre leki przeciwwymiotne. W tej chwili nudności i wymioty nie są główną dolegliwością, którą zgłaszają chorzy otrzymujący chemioterapię. Wiemy, kto i jaki lek powinien dostać, w którym momencie powinniśmy zastosować dany lek, aby terapia była skuteczna.

Powiedział pan – mamy. Mamy – światowa medycyna, czy też polscy lekarze?

W Polsce standardy są takie same jak obowiązują na świecie. Tutaj nie ma wielkich różnic. Różnice dotyczą jedynie kilku preparatów stosowanych głównie w profilaktyce nudności i wymiotów towarzyszących chemioterapii o tak zwanym średnim potencjale emetogennym. Natomiast standardy postępowania w profilaktyce przeciwwymiotnej dla chemioterapii o dużym potencjale emetogennym praktycznie są jednakowe. Jeśli postępujemy zgodnie z obowiązującymi standardami, to u większości chorych zapobiegamy nudnościom i wymiotom towarzyszącym chemioterapii bardzo skutecznie.

Czy to znaczy, że te leki działają bez względu na wiek i płeć pacjenta?

Dany rodzaj chemioterapii ma pewien tak zwany potencjał emetogenny. Ocenia się go według częstości występowania wymiotów u chorych poddawanych chemioterapii, gdybyśmy nie stosowali żadnego leczenia przeciwwymiotnego. W zależności od tego dzieli się chemioterapię na wysoko-, średnio- i niskoemetogenną. Dla każdej z grup przypisany jest inny sposób postępowania profilaktycznego. Oczywiście, są pewne czynniki indywidualne (płeć, choroby współwystępujące, występowanie wymiotów w przeszłości, nadużywanie alkoholu czy predyspozycje psychiczne), które mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia nudności i wymiotów towarzyszących chemioterapii.

U ilu procent pacjentów tego typu terapia wspomagająca jest skuteczna?

Jeśli terapia jest stosowana zgodnie z obowiązującymi standardami – odpowiednie leki, podawane według opracowanego schematu, to u ponad 70 proc. pacjentów jest skuteczna.

Na ile jest to terapia dostępna?

Absolutnie w każdym polskim szpitalu prowadzącym chemioterapię jest dostępna. W tej chwili są refundowane leki nowszej generacji, które są stosowane przy chemioterapii o wysokim stopniu emetogenności, mają bardzo dobrą skuteczność zarówno w zakresie kontroli wymiotów występujących w pierwszej dobie (tak zwane wymioty wczesne), jak i w kolejnych dobach po chemioterapii (wymioty typu późnego). Oczywiście, są też jeszcze preparaty nowej generacji, które nie są refundowane.

Panie doktorze, powiedział pan, że mamy leki, mamy standardy światowe. Jak więc wytłumaczyć nudności i wymioty towarzyszące chemioterapii?

Pacjentów, u których występują wymioty towarzyszące chemioterapii można podzielić na dwie grupy. Jest jedna grupa, w której – mimo prawidłowo stosowanej profilaktyki – ta terapia nie pomaga. Jak wiadomo, każdy organizm jest inny. A druga grupa, gdy leczenie nie jest prowadzone zgodnie ze standardami. To jest problem występujący nie tylko w Polsce. Są na ten temat badania prowadzone na całym świecie. Okazuje się, że stopień przestrzegania standardów w terapii przeciwwymiotnej w zależności od schematu chemioterapii, którego dotyczy – wynosi około 50 proc. Może to wynikać zarówno z winy lekarza, jak i pacjenta. O ile w pierwszym czy drugim dniu chemioterapii, czy podczas pobytu w szpitalu standardy są przestrzegane w bardzo wysokim stopniu, to są pacjenci, którzy po wyjściu do domu przestają dokładnie stosować się do zaleceń lekarza. Innym problemem jest nadużywanie pewnych grup leków. Chorzy przy wypisie ze szpitala czasami niepotrzebnie dostają leki przeciwwymiotne lub inne niż to wynika z zaleceń. Jest też grupa chorych, którzy nie mogą być leczeni zgodnie z obowiązującymi standardami ze względu na przeciwwskazania lub interakcje z innymi przyjmowanymi przez nich lekami, a także występujące dodatkowe choroby, np. źle kontrolowana cukrzyca czy czynna choroba wrzodowa.

Odnoszę wrażenie, że przez lata terapia wspomagająca w leczeniu onkologicznym była traktowana w sposób marginalny.

Tak było jeszcze kilka lat temu. Myślę, że na zmianę nastawienia lekarzy wpływ mają między innymi towarzystwa naukowe. Część wykładów na każdej większej konferencji onkologicznej na świecie, ale też i w Polsce, jest poświęcona leczeniu wspomagającemu. Dotyczy to zarówno leczenia przeciwbólowego, profilaktyki przeciwwymiotnej, jak i zapobiegania i leczenia działań niepożądanych terapii czy objawów choroby nowotworowej. Kiedyś skupiano się przede wszystkim na leczeniu przyczynowym, a mniej lekarzy zwracało uwagę na całościową opiekę nad chorymi, także w aspekcie terapii wspomagającej. Obowiązywało przekonanie, że choroba nowotworowa „musi boleć”, a w przypadku chemioterapii muszą być wymioty. To na szczęście się zmieniło. Na część rzeczy nie mamy wpływu, ale na inne, czyli np. na wymioty i nudności po chemioterapii, leczenie przeciwbólowe czy część powikłań leczenia już tak. O ile nie można wyeliminować objawów, to staramy się je złagodzić. W leczeniu wspomagającym kluczową rzeczą jest przekonanie lekarzy do standardów, a pacjentów do stosowania się do zaleceń.

Czy to znaczy, że lekarze niechętnie wprowadzają nowe metody leczenia?

Trochę czasu zajmuje nam, lekarzom, uczenie się nowości. To nie jest tak, że jakiś lek się pojawia i natychmiast wszyscy będą go stosować. To jest kwestia przekonania się, szczególnie jeśli kłóci się to z naszym dotychczasowym przekonaniem. Część lekarzy twierdzi, że ich pacjenci w ogóle nie mają działań niepożądanych leczenia. W związku z tym nie widzą potrzeby stosowania profilaktyki. Gdy dokładnie porozmawia się z pacjentami, to jednak okazuje się, że objawy jak chociażby nudności czy wymioty wystąpiły i okazuje się, że terapia przeciwwymiotna jest wskazana.

Rozmawiał Dariusz Dewille