Lekarze dentyści powinni brać aktywny udział w profilaktyce onkologicznej

Każdy polski dentysta – również praktykujący prywatnie – musi wiedzieć o ciążącym na nim obowiązku znajomości współczesnego algorytmu postępowania w przypadku podejrzewania zmiany przednowotworowej i nowotworowej jamy ustnej.

Rozmowa z prof. Tomaszem Konopką, kierownikiem Katedry i Zakładu Periodontologii, Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Lekarze dentyści należą do grona specjalistów najczęściej odwiedzanych przez Polaków. Dlatego ostatnio duży nacisk kładzie się na ich rolę w rozpoznawaniu wielu poważnych chorób – oprócz schorzeń zębów i przyzębia. Mogą to być m.in. cukrzyca oraz nowotwory złośliwe. W diagnostyce jakich nowotworów mogą pomóc lekarze stomatolodzy?

W ramach szkolenia przed- i podyplomowego lekarzy dentystów kładzie się nacisk na diagnostykę nowotworów określanych w międzynarodowej klasyfikacji kodami od C00 do C10 – są to nowotwory jamy ustnej, warg, ślinianek, migdałka oraz części ustnej gardła. Dla tych nowotworów lekarze dentyści są lekarzami pierwszego kontaktu.

Na jakie niepokojące zmiany u pacjentów powinni zwracać uwagę lekarze dentyści? Dokąd – w razie wykrycia takiej zmiany – mogą ich kierować w celu wykonania niezbędnych badań diagnostycznych?

W jamie ustnej rak płaskonabłonkowy jest zazwyczaj poprzedzany zmianami przednowotworowymi. Należą do nich najczęściej leukoplakia, erytroplakia, brodawczaki, odmiany czerwone liszaja płaskiego i odsłoneczne zapalenie warg. Metaanaliza 14 współczesnych badań wykazała, że średni odsetek zezłośliwienia tych zmian wynosił 12,1 proc. W czterech badaniach średni czas rozwinięcia się dysplazji w najczęstszej zmianie przednowotworowej, jaką jest leukoplakia, wyniósł 4,3 roku. Tworzy to dobrą perspektywę dla wczesnej diagnostyki zmian przednowotworowych i nowotworowych w jamie ustnej przez lekarzy pierwszego kontaktu, w tym ogólnie praktykujących lekarzy dentystów.

Mogą oni odegrać ważną rolę w skracaniu drogi do dalszej diagnostyki poprzez jak najszybsze kierowanie pacjentów ze zmianami przednowotworowymi jamy ustnej do specjalistów chirurgów stomatologicznych lub periodontologów, a ze zmianami nowotworowymi do klinik chirurgii szczękowo-twarzowej lub onkologii. Jest to o tyle istotne, że obecnie w warunkach polskich dużym problemem jest opóźnienie pacjenta, czyli wydłużenie czasu, jaki upływa od momentu pojawienia się fazy wykrywalnej nowotworu jamy ustnej do pojawienia się pacjenta w związku z tym faktem w gabinecie lekarskim. W obserwacjach amerykańskich średni czas tego opóźnienia został określony na 104 dni, a w Polsce jest on z pewnością jeszcze dłuższy.

Poza tym lekarze dentyści powinni brać aktywny udział w szeroko rozumianej profilaktyce onkologicznej, przejawiającej się chociażby umiejętnością przeprowadzenia profesjonalnej minimalnej interwencji antynikotynowej. Na to powinien się znaleźć czas podczas każdej wizyty w gabinecie stomatologicznym.

Aktualne statystyki wskazują, że w naszym kraju ponad 60 proc. przypadków nowotworów głowy i szyi wykrywa się w późnym stadium, tj. trzecim lub czwartym, gdy szanse na wyleczenie są znikome. Czy można powiedzieć, że zaangażowanie lekarzy stomatologów w rozpoznawanie tej grupy nowotworów mogłoby przyczynić się do poprawy wczesnej diagnostyki i zwiększyć szanse pacjentów na wyleczenie z choroby?

Każde działanie zmierzające do skrócenia czasu, w którym pacjent ze zmianą nowotworową w jamie ustnej trafi na badania diagnostyczne i na terapię, będzie poprawiało wskaźnik pięcioletnich przeżyć dla tych nowotworów.

Nawet popularyzacja prostego samobadania jamy ustnej (MSE) przez pacjentów może mieć w tym zakresie bardzo duży wpływ. Wykazano to w badaniu przeprowadzonym w grupie 33.766 mieszkańców Indii. Ocena MSE wspartego broszurami edukacyjnymi pokazała wysoką swoistość i wartość predykcyjną ujemną tego badania (po 99 proc.) oraz jego dobrą wartość predykcyjną dodatnią (72 proc.) przy niskiej czułości (18 proc.) w odniesieniu do badania klinicznego przeprowadzanego przez pracowników służby zdrowia. Niska czułość wynikała z ograniczonych w samobadaniu możliwości rozpoznawania skąpoobjawowych zmian nowotworowych w populacji o najwyższym w świecie ich występowaniu oraz z błędnego kwalifikowania wielu tych zmian – szczególnie białych plam – jako fizjologiczne.

Skoro tak proste środki jak MSE mają udokumentowaną wartość kliniczną, to skala poprawy diagnostyki nowotworów jamy ustnej będzie jeszcze większa poprzez udział lekarzy dentystów znających współczesne zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Jak obecnie wygląda edukacja onkologiczna lekarzy dentystów? Czy jest prowadzona w wystarczającym zakresie, czy wymaga jakichś zmian, poszerzenia?

Moim zdaniem edukacja studentów na studiach lekarsko-stomatologicznych w tym zakresie jest wystarczająca.

Nauczanie diagnostyki onkologicznej nowotworów o kodach C00-C10 odbywa się w praktyce w ramach takich przedmiotów, jak chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa, choroby przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, radiologia stomatologiczna. Za przedmiot onkologia odpowiedzialni są onkolodzy.

Tematyka ta jest następnie pogłębiana w szkoleniu specjalizacyjnym, w szczególności w ramach chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej i periodontologii. Kursy onkologiczne są immanentną częścią programów specjalizacji z chirurgii stomatologicznej oraz chirurgii szczękowo-twarzowej. Ponadto, podstawy wiedzy z tego zakresu są przekazywane studentom medycyny w ramach propedeutyki stomatologii prowadzonej najczęściej przez chirurgów szczękowo-twarzowych. Największy problem dotyczy lekarzy POZ – według mojej wiedzy specjaliści stomatolodzy zajmujący się na co dzień zagadnieniem diagnostyki nowotworów jamy ustnej nie uczestniczą w szkoleniu specjalizacyjnym lekarzy rodzinnych. To powinno się zmienić.

Co do zmian, to w ramach edukacji onkologicznej na studiach lekarsko-dentystycznych można ewentualnie wprowadzić twardy zapis dotyczący np. 10 pytań z tego zakresu na Lekarsko-Dentystycznym Egzaminie Końcowym. To dawałoby możliwość poprawy jakości nauczania na uczelniach uzyskujących najniższą średnią liczbę punktów w tym zakresie. Jeśli chodzi o szkolenie podyplomowe, to widzę potrzebę zmiany programów niektórych specjalizacji stomatologicznych oraz wprowadzenia obowiązku rozliczenia z takiego szkolenia przez izbę lekarską.

Jakie działania warto by wprowadzić, aby zwiększyć zaangażowanie lekarzy dentystów w diagnozowanie zmian przednowotworowych i nowotworowych w jamie ustnej?

Moim zdaniem należałoby wprowadzić obowiązkowe kursy z zakresu onkologii stomatologicznej do programów wszystkich specjalizacji stomatologicznych. Również w ramach podyplomowego szkolenia permanentnego należałoby wprowadzić obowiązek uczestniczenia w przynajmniej jednodniowym kursie raz na pięć lat dla każdego polskiego lekarza dentysty. Cały czas chodzi bowiem o zmniejszenie tzw. opóźnienia pacjenta, a także lekarza, w diagnozowaniu tych nowotworów. Wiedza na ten temat się zmienia, do praktyki wchodzą nowe metody diagnozowania i leczenia zmian przednowotworowych w jamie ustnej. A chodzi o przekaz wiedzy opartej o dowody naukowe.

Każdy polski dentysta – również praktykujący prywatnie – musi wiedzieć o ciążącym na nim obowiązku znajomości współczesnego algorytmu postępowania w przypadku podejrzewania zmiany przednowotworowej i nowotworowej jamy ustnej. Niezmiernie dydaktyczne są też konferencje, na których omawiane są błędy w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym u tych pacjentów.

Najpóźniej na początku 2018 r. ma ruszyć Ogólnopolski Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi, który będzie finansowany z funduszy europejskich.

Ma go realizować 11 ośrodków, w tym centrów onkologii, w całej Polsce. Nawiążą one współpracę z placówkami POZ i przeprowadzą edukację personelu, mającą pomóc w typowaniu pacjentów narażonych na nowotwory głowy i szyi. Czy Pana zdaniem ośrodki te powinny również nawiązywać współpracę z gabinetami stomatologicznymi?

Przede wszystkim informacja o takim programie powinna dotrzeć do wszystkich lekarzy dentystów. Zainteresowani powinni mieć możliwość zgłoszenia się do programu oraz obowiązkowego szkolenia personelu lekarskiego w zakresie diagnostyki i profilaktyki nowotworów głowy i szyi. W ten sposób w każdym województwie może powstać sieć gabinetów stomatologicznych współpracujących z tymi ośrodkami, a odpowiednie logotypowanie tych gabinetów powinno budować jeszcze większą więź pacjenta z takimi właśnie gabinetami.

Rozmawiała Urszula Piasecka