Prof. Piotr Wysocki: Nowe zalecenia leczenia raka nerkowokomórkowego

Nowe zalecenia to twarde rekomendacje oparte na na­ukowych dowodach; zalecenia, które są odbiciem stan­dardów stosowanych na świecie. Zależy nam na tym, żeby w Polsce była możliwość stosowania takich te­rapii, jakie są dostępne w innych krajach w Europie – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w Krakowie

Ilu Polaków słyszy co roku diagnozę „rak nerkowokomórkowy”?

Dane Krajowego Rejestru Nowotworów pochodzą sprzed 10 lat i pokazują 4,5 tys. zachorowań i 2,5 tys. zgonów rocznie. W ciągu dekady, między rokiem 2000 a 2010 r., ich liczba wzrosła o około 8 proc. Rak nerkowokomórkowy jest najczęściej diagnozowany w kontrolnym lub wykonywanym z innych powodów bada­niu USG. Tak jak kiedyś chorzy najczęściej zgłaszali się z klasyczną triadą objawów – krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej i duży guz – tak teraz coraz częściej trafiają do nas z podejrzaną zmianą widoczną w badaniu USG. Dlatego warto wykonywać badanie USG jamy brzusz­nej: to badanie relatywnie tanie, a jest w stanie w kilku narządach wykryć na wczesnym etapie patologie, któ­re mogą jeszcze przez wiele lat być klinicznie niejawne.

W onkologii często mówi się o przełomach w leczeniu. Czy takie przełomy miały miejsce w przypadku raka nerkowokomórkowego?

W przypadku raka nerkowokomórkowego na pewno nie możemy mówić o dramatycznych przełomach, ra­czej o ciągłej ewolucji możliwości leczenia, które jest powolnym i długotrwałym procesem. Coraz lepsza wiedza dotycząca biologii tej choroby pozwala coraz dokładniej konstruować terapie, które są coraz bar­dziej aktywne.

Jest pan współautorem zaleceń Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym. Co w tym niedawno opublikowanym dokumencie jest nowością?

Przede wszystkim rekomendacje po raz pierwszy są tak obszerne. To nie jest kilka, tylko kilkadziesiąt stron do­kładnych zaleceń, które kompleksowo opisują wszystkie elementy diagnostyki i leczenia tego nowotworu. Pierwszy raz krajowe rekomendacje w tym nowotworze zo­stały stworzone wspólnie z Polskim Towarzystwem Uro­logicznym i po raz pierwszy są skierowane do dwóch środowisk – onkologów i urologów.

Z punktu widzenia onkologii klinicznej za najważniej­sze uważam to, że bardzo odważnie podeszliśmy do kwestii strategii leczenia systemowego raka nerki. Te re­komendacje pierwszy raz nie są odzwierciedleniem tego, jakie mamy możliwości leczenia w Polsce, tylko pokazu­ją, jak powinno się leczyć. Dotychczas często tworząc za­lecenia, uwzględniano możliwości refundacyjne, tak aby nie pojawiła się sytuacja, że lekarze chcieliby zastosować jakiś lek, ale z uwagi na brak refundacji, nie mogliby tego zrobić. Okazało się jednak, że taki sposób pisania zale­ceń stawał się argumentem dla płatnika, który zakładał, że skoro nowoczesnych terapii nie uwzględniano w pol­skich zaleceniach, to znaczy, że nie były niezbędne i nie powinno się ich stosować. Tworzyło się tym samym błęd­ne koło. Postanowiliśmy zrobić krok do przodu i poka­zać, jak chcielibyśmy leczyć, gdybyśmy mieli możliwości; jakie jest optymalne podejście do chorego. Te zalecenia oznaczają zdecydowany postęp w zakresie krajowych rekomendacji dotyczących leczenia raka nerkowokomórkowego. Powstały analogicznie do zaleceń największych towarzystw naukowych na świecie – amerykańskich i eu­ropejskich towarzystw urologicznych i onkologicznych.

W zaleceniach po raz pierwszy pojawiły się algoryt­my terapii, a także informacje, że nie zawsze trzeba się spieszyć, że na pewnych etapach choroby zaawansowa­nej można spokojnie chorych obserwować, by rozważnie podjąć decyzję dotyczącą leczenia.

W ubiegłym roku onkolodzy zwracali uwagę na brak dostępu do nowoczesnych terapii w pierwszej linii leczenia. Czy coś się od tego czasu zmieniło?

W pierwszej linii leczenia generalnie nie ma istotnych zmian w zakresie leczenia raka nerkowokomórkowe­go. Są stosowane leki, które pojawiły się ponad dekadę temu. Nadal w Polsce nie mamy takich możliwości le­czenia, jakie chcielibyśmy mieć.

Jakie terapie powinny być stosowane w pierwszej linii? Rekomendacje ESMO mówią o inhibitorach kinaz tyrozynowych i immunoterapii…

Inhibitory kinaz tyrozynowych możemy stosować, nie mamy jednak możliwości w Polsce zastosowania in­hibitorów kinaz tyrozynowych najnowszej generacji. W pierwszej linii leczenia nie mamy możliwości wyko­rzystania immunoterapii ani zastosowania kombinacji inhibitorów kinazy tyrozynowej oraz immunoterapii. Co więcej, mamy do czynienia z absurdami. Na przykład, żeby chorego z masywnie rozsianym procesem nowo­tworowym leczyć w miarę optymalnie, trzeba mu naj­pierw usunąć nerkę, bo bez jej usunięcia nie może on otrzymać nowoczesnych leków, według obecnego pro­gramu lekowego. Taki wymóg jest od kilku lat nieprawidłowy i niezgodny z jakimikolwiek aktualnymi zalece­niami międzynarodowymi czy naszymi, najnowszymi, polskimi. Mimo że udostępnienie leków takim chorym nie jest dla ministerstwa istotnym kosztem, taka decy­zja nadal obowiązuje i ogranicza możliwości leczenia, gdyż jeśli chory ma postawione rozpoznanie raka ner­ki na etapie choroby uogólnionej, ma rozsiane przerzu­ty, to urolodzy obawiają się go operować. Nie usuwają mu nerki, więc nie może on dostać najnowszych leków. Nie ma nawet szansy, żeby choroba na nie zareagowa­ła i żeby ewentualnie rozważyć nefrektomię na później­szym etapie.

Jakie leczenie powinno być stosowane po niepowodzeniu pierwszej linii?

W drugiej linii leczenia jest stosowana zamiennie albo immunoterapia, albo nowoczesne inhibitory kinaz tyro­zynowych. Nowoczesna immunoterapia to tzw. inhibi­tor punktu kontrolnego – niwolumab. Uruchamia uśpio­ne przez nowotworów mechanizmy immunologiczne, które efektywnie walczą z chorobą nowotworową. Za­stosowanie niwolumabu w ramach drugiej linii leczenia pozwoliło, podobnie jak zastosowanie kabozantynibu, na znamienne wydłużenie przeżycia chorych w porów­naniu do dotychczasowego standardu leczenia. Kabo­zantynib jest inhibitorem kinaz tyrozynowych nowej generacji – o szerszym działaniu, ukierunkowanym na przeciwdziałanie określonym mechanizmom oporno­ści na terapie pierwszej linii. Kabozantynib hamuje roz­wój guza bezpośrednio oraz w wyniku hamowania roz­woju naczyń krwionośnych. Kabozantynib, podobnie jak niwolumab, są w Polsce dostępne dla pacjentów z ra­kiem nerkowokomórkowym tylko w drugiej linii lecze­nia. Nowe polskie zalecenia wskazują, że kabozantynib lub niwolumab z ipilimumabem powinny być dostęp­ne już w pierwszej linii leczenia, oraz zamiennie, jeżeli wcześniej nie były stosowane – w trzeciej linii leczenia.

A jak wygląda trzecia linia leczenia?

W Polsce nie ma w ogóle możliwości zastosowania trze­ciej linii leczenia raka nerkowokomórkowego. Refun­dacja dotyczy tylko dwóch linii leczenia, a w sprawie trzeciej linii są kierowane indywidualne prośby do Ministerstwa Zdrowia w ramach Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowych (RDTL). Czasami Ministerstwo Zdro­wia wyrazi indywidualną zgodę, ale czasami ta zgoda przychodzi za późno dla pacjenta.

Jaki jest dostęp do leczenia systemowego?

Generalnie, jeśli w Polsce pacjent spełnia kryteria, to ma dostęp do nowych terapii, jednak – szczególnie w pierw­szej linii leczenia – nie do najnowszych terapii. W zapi­sach programu lekowego istnieje jednak szereg kryte­riów, które wielu chorym uniemożliwiają dostęp nawet do terapii, które są od dawna refundowane. Przykłado­wo, chory z pierwotnie uogólnionym nowotworem (wy­krycie przerzutów w momencie rozpoznania choroby nowotworowej) w pierwszej kolejności musi być podda­ny zabiegowi usunięcia guza nerki lub całkowitej nefrektomii, a dopiero później może otrzymać aktywną terapię. Od dwóch lat wiemy już bez żadnej wątpliwości, że dla większości takich chorych odroczenie leczenia systemo­wego tylko po to, aby wykonać zabieg operacyjny jest po­stępowaniem niewłaściwym. Niestety w zapisach progra­mu lekowego taki warunek nadal obowiązuje. Możemy przyjąć, że ok. 15-20 proc. chorych z zaawansowanym rakiem nerki nie ma dostępu do optymalnego postępowania w ramach obecnie refundowanych terapii.

Czy polski chory na raka nerkowokomórkowego ma takie same szanse jak pacjent w innych krajach Europy?

Jeśli chodzi o chorych na wczesnym etapie, dla których podstawą wyleczenia jest szybka diagnostyka i dobra chirurgia, to potencjalnie mają takie same szanse jak pa­cjenci w krajach zachodnich. Kluczem jest tutaj dobra organizacja, czujność onkologiczna lekarzy pierwszego kontaktu oraz dostęp do urologów. Natomiast na etapie choroby uogólnionej, której nie można całkowicie wyle­czyć, ale można leczyć długotrwale, mamy duże ograniczenia w dostępie do nowoczesnych terapii. Chorzy w ta­kiej sytuacji nie są leczeni tak długo i tak efektywnie jak pacjenci w Europie, bo albo nie mają dostępu do najbar­dziej aktywnej terapii w przypadku, gdy niezbędne jest natychmiastowe opanowanie choroby, albo po dwóch liniach efektywnego leczenia nie mają już dostępu do ko­lejnych linii, podczas gdy na świecie standardem są trzy lub nawet cztery linie leczenia.

Czy sądzi Pan, że nowe zalecenia zmienią szanse polskich pacjentów na optymalne leczenie?

Na pewno będą stanowiły mocny argument w dyskusji z ministerstwem. To twarde rekomendacje oparte na na­ukowych dowodach; zalecenia, które są odbiciem stan­dardów stosowanych na świecie. Bardzo trudno zarzu­cić, że takie podejście do leczenia nie ma uzasadnienia. Nie będzie już także mowy, że ponieważ czegoś nie ma w krajowych zaleceniach, to nie warto o tym dyskutować. Jest wyraźnie napisane, jakie terapie powinny być zastosowane na konkretnym etapie leczenia. Zależy nam na tym, żeby w Polsce była możliwość stosowania takich te­rapii, jakie są dostępne w innych krajach w Europie.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki jest Kierownikiem Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w Krakowie, Kierownikiem Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Rozmawiała: Dorota Bardzińska