System opieki onkologicznej do naprawy

Rozmowa z prof. Maciejem Krzakowskim konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej.

Panie profesorze, jak pan ocenia efektywność leczenia nowotworów w Polsce, w stosunku do innych krajów UE?

Wyniki leczenia chorych na nowotwory w Polsce są – ogólnie – gorsze niż w krajach Unii Europejskiej lub Stanach Zjednoczonych, a różnica w zakresie wskaźnika 5-letnich przeżyć ogółem wynosi około 10 proc. (w poszczególnych nowotworach może być różna – nieco mniejsza lub większa). Wskaźnik 5-letnich przeżyć chorych na nowotwory wynosi w Polsce średnio (ogółem – wszystkie nowotwory u kobiet i mężczyzn) około 46 proc., ale wartości u kobiet oraz mężczyzn wyraźnie różnią się i wynoszą – odpowiednio – około 54 proc. i 37 proc. Porównanie wskaźników w kolejnych okresach prowadzenia analiz wskazuje jednak na stopniową poprawę wyników leczenia chorych na nowotwory w Polsce. Niestety, jest ona zbyt powolna. Największa poprawa – pod względem zwiększenia odsetka 5-letnich przeżyć – dotyczy chorych na raka gruczołu krokowego, co jest też zjawiskiem obserwowanym w innych krajach. Z kolei, najmniejszą poprawę stwierdza się w Polsce w przypadku raka szyjki macicy oraz nowotworów jądra.

Dlaczego w tych dwóch nowotworach postęp w leczeniu jest tak niewielki?

W przypadku raka szyjki macicy zasadnicze znaczenie ma fakt rozpoczynania leczenia w zbyt zaawansowanym stadium choroby (jest to spowodowane niedostateczną świadomością znaczenia czynników ryzyka, niedostatecznym wykonywaniem regularnych badań kontrolnych oraz niezadowalającą wydolnością badań przesiewowych). W przypadku nowotworów jądra przyczyny są bardziej złożone: sądzę, że znaczenie mają opóźnienia diagnostyczne oraz nieprawidłowości w zakresie leczenia.

Niedostateczna poprawa wyników leczenia chorych na raka szyjki macicy i nowotwory jądra jest poważnym problemem – z powodu raka szyjki macicy powinny umierać nieliczne chore (podobnie jak to wygląda w krajach skandynawskich), a rokowanie w nowotworach jądra jest w krajach rozwiniętych jednym z najlepszych.

Jakie są przyczyny tego, że efektywność leczenia nowotworów jest w Polsce niższa niż w innych krajach UE?

Istnieje wiele przyczyn, które mają znaczenie. Wyniki leczenia chorych na nowotwory w Polsce są gorsze – przede wszystkim – z powodu niedostatecznego wykorzystania możliwości profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Profilaktyka pierwotna obejmuje – szeroko pojmowane – działania prozdrowotne, które polegają na eliminowaniu narażenia zdrowych osób na wpływ szkodliwych czynników. Z kolei wtórna profilaktyka polega na wczesnym wykrywaniu stanów przednowotworowych i nowotworów w bardzo wczesnym okresie rozwoju.

Niestety, zapobieganie nowotworom w Polsce nie jest dostateczne. Niekorzystny wpływ na rokowanie chorych ma również zbyt długi i nie zawsze prawidłowy proces ustalania rozpoznania nowotworów oraz niedostateczne wykorzystanie korzyści związanych z postępowaniem skojarzonym, które polega na stosowaniu – sekwencyjnie lub jednocześnie – kilku metod leczenia. Z niedostatecznym wykorzystaniem możliwości skojarzonego postępowania jest związany problem braku przestrzegania wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych. Wytyczne i standardy opracowywane oraz aktualizowane z inicjatywy i pod patronatem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej powinny mieć silniejsze niż obecnie umocowanie. Niekorzystny wpływ na ogólne wskaźniki ma również nadal wysoki odsetek nowotworów o bardzo niekorzystnym rokowaniu (przede wszystkim choroby tytoniozależne, czyli rak płuca i rak krtani). Umieszczenie na pierwszym miejscu nieskutecznego zapobiegania jest świadome – najbardziej opłacalną metodą uzyskania poprawy rokowania chorych na nowotwory jest profilaktyka.

Jakie są największe bolączki polskiej onkologii?

System opieki onkologicznej powinien ulec zmianie. Po pierwsze, należy wzmocnić współpracę między wysokospecjalistycznymi ośrodkami i mniejszymi jednostkami – mniejsze ośrodki są niezbędne, ale powinny prowadzić postępowanie zgodne z wytycznymi, w ścisłej współpracy z wojewódzkimi centrami onkologii i ośrodkami akademickimi. Niezbędna jest koordynacja systemu: bardzo uzasadnione jest dążenie do modelu istniejącego w kilku krajach (np. Stany Zjednoczone, Francja), w którym ośrodki funkcjonują w ścisłej współpracy. Współpraca powinna polegać na określaniu bieżących i odległych potrzeb oraz nadzorowaniu wyników działalności zgodnej z zasadami postępowania. W koncepcji lepszej koordynacji jest istotne miejsce dla Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii.

Po drugie, należy zmienić system finansowania – obecnie finansowanie w zbyt małym stopniu premiuje wysoką jakość postępowania i nie uwzględnia uzyskiwanych wyników. Dobre wyniki obejmują uzyskiwanie lepszych wskaźników wyleczeń lub długotrwałych remisji przy akceptowalnej toksyczności leczenia oraz ekonomicznej racjonalizacji postępowania. Należy zapewnić warunki nadzorowania nad prowadzonym postępowaniem pod względem merytorycznym, co powinno być zadaniem Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii. Wspomniany obszar obejmuje również prowadzenie właściwego – nowoczesnego – szkolenia podyplomowego.

Do wymienionych wyżej ogólnych zagadnień dochodzi bardzo wiele rozwiązań szczegółowych. Przykładowo, pilnego rozwiązania wymaga sprawa właściwego określania histologicznego rozpoznania – pojęcie „właściwe” oznacza wiarygodność i kompleksowość rozpoznań z uwzględnieniem wszystkich elementów niezbędnych do podjęcia leczenia oraz szybkość uzyskiwania wyników badań patomorfologicznych. Innym problemem jest bardzo niedoskonały system wykonywania badań genetycznych i molekularnych czynników rokowniczych i predykcyjnych – obecnie wymienione czynniki stanowią podstawę leczenia w wielu nowotworach, a będą mieć coraz większe znaczenie w okresie personalizacji onkologii. Kolejnym elementem, który wymaga poprawienia, jest sprawa zwiększenia możliwości rejestrów nowotworowych.

Czy w Polsce jest dostateczna liczba onkologów, patomorfologów?

W Polsce obecnie pracuje około 2000 lekarzy, którzy posiadają jedną z onkologicznych specjalności (chirurgia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, onkologia kliniczna i ginekologia onkologiczna). Wymieniona liczba nie jest wystarczająca (zwłaszcza wobec nierównomiernego rozmieszczenia w poszczególnych województwach). Z drugiej strony należy pamiętać o systematycznym zwiększeniu liczby specjalistów w związku z większą dostępnością do szkolenia (szczególnie szybki wzrost dotyczy onkologii klinicznej). Problemem jest niedostateczna liczba specjalistów w dziedzinach, które są niezbędne dla zapewnienia chorym kompleksowej opieki. Liczba patomorfologów jest zdecydowanie zbyt niska, ale problem niedostatecznej liczebności kadr dotyczy również psychologów i specjalistów rehabilitacji lub farmaceutów klinicznych.

Obecnie wprowadzony tzw. pakiet onkologiczny ma szansę poprawić efektywność leczenia nowotworów? Jakie są jego plusy i minusy?

Tzw. pakiet onkologiczny stwarza szansę usprawnienia w zakresie dwóch obszarów. Po pierwsze, może przyczynić się do przyspieszenia i zwiększenia prawidłowości postępowania diagnostycznego. Po drugie, stwarza szansę na poprawienie jakości postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (np. wielospecjalistyczne ustalanie planu postępowania). Wymienione elementy stanowią pozytywy, natomiast mankamentem jest – według mnie – nadmierne uszczegółowienie zasad rozliczania procedur i nieuwzględnienie możliwości zaistnienia zmian w przebiegu klinicznym u poszczególnych chorych, które mogą powodować konieczność wprowadzenia – niekiedy znacznych – modyfikacji pierwotnego planu postępowania. Nie należy traktować fundamentalnie obecnych założeń pakietu. Trzeba stworzyć warunki jego szybkiego modyfikowania. Założenia pakietu powinny w odpowiednich proporcjach uwzględniać względy medyczne i okoliczności ekonomiczne.

Wiele w Polsce ostatnio mówi się o powołaniu jednostki koordynującej leczenie onkologiczne, jak np. Narodowy Instytut Raka. Jaką rolę powinien on pełnić?

Uważam, że powstanie Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii jest niezbędne. Wspomniana instytucja powinna zajmować się problemami obu dziedzin, które obecnie mają bardzo wiele wspólnych punktów. Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii powinien mieć wiele zadań – należy wymienić: określanie rzeczywistych potrzeb w zakresie wyposażenia i zatrudnienia oraz finansowania wobec prognoz epidemiologicznych, tworzenie i bieżące aktualizowanie zasad postępowania w zakresie zapobiegania i rozpoznawania oraz leczenia, nadzorowanie prawidłowości postępowania i określanie odległych wyników, planowanie i współuczestniczenie w szkoleniu wszystkich grup zawodowych zaangażowanych w systemie opieki onkologicznej, koordynowanie prozdrowotnej edukacji społeczeństwa oraz współudział w działaniach o charakterze naukowym. Wyzwania obecnych czasów uzasadniają stworzenie instytucji koordynującej.