Pages Menu
Categories Menu
Pacjenta  nigdy nie  zostawiamy

Pacjenta nigdy nie zostawiamy

Rozmowa z dr. hab. med. Dominikiem Dytfeldem z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Jak ocenia Pan leczenie szpiczaka w Polsce? Jak wygląda sposób leczenia pacjentów, którzy mogą być zakwalifikowani do przeszczepienia szpiku i tych, którzy nie mogą dostać przeszczepu?

Leczenie szpiczaka jest procesem złożonym i skomplikowanym, można powiedzieć, że to leczenie sekwencyjne. Inne leki podaje się na początku choroby, inne gdy ona nawraca. Inne schematy leczenia są przeznaczone dla starszych pacjentów, którym nie proponuje się przeszczepienia szpiku, a inne dla pacjentów młodszych, u których to przeszczepienie jest możliwe.

Pacjenci, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, otrzymują na początku terapię indukcyjną, zwykle trójlekową. Jest ona oparta na bortezomibie. Następnie dokonuje się autologicznego przeszczepienia. To terapia I linii. Oceniłbym ją jako umiarkowanie nowoczesną w porównaniu z krajami Europy Zachodniej czy USA, gdzie są proponowane nieco nowocześniejsze terapie. W USA już w I linii są stosowane nowocześniejsze terapie, nie są one jeszcze zarejestrowane w Europie. Można jednak ocenić, że terapia I linii w Polsce jest dość dobra, zarówno jeśli chodzi o dostęp do leków, jak i do terapii przeszczepowych.

Gdy choroba wróci albo gdy terapia pierwszoliniowa jest nieskuteczna, podaje się leczenie II linii, która jest najczęściej oparta na lenalidomidzie. Ten sposób leczenia określiłbym jako umiarkowanie nowoczesny, ponieważ w większości krajów Europy Zachodniej i USA do lenalidomidu dodaje się jedną z nowoczesnych cząsteczek. W Polsce też można by było takie leczenie zastosować, jednak żadna z tych terapii nie jest refundowana.

Generalnie można jednak powiedzieć, że dostęp do leczenia I i II linii nie jest u nas zły. Poważny problem pojawia się, gdy pacjent wymaga III oraz kolejnych linii leczenia, ponieważ ci chorzy w Polsce nie mają dostępu do żadnej z nowoczesnych terapii. Wracamy do terapii klasycznej, która jest mało skuteczna, toksyczna i uciążliwa dla pacjenta.

Wspomniał Pan, że w II linii leczenia podstawą jest lenalidomid – lek dostępny w Polsce w ramach programu lekowego. Czy jego wykorzystanie w tej linii leczenia w ramach programu lekowego można ocenić za właściwe?

Cztery duże badania udokumentowały, że dołączenie do lenalidomidu w II linii terapii innej nowoczesnej cząsteczki poprawia efekty leczenia. W Polsce możemy zastosować klasyczną terapię z lenalidomidem: lenalidomid plus deksametazon (RD). Są jednak już zarejestrowane cztery nowe cząsteczki, dzięki którym można stworzyć schematy trójlekowe: KRD (karflizomib, lenalidomid plus deksametazon), DRD (daratumumab, lenalidomid plus deksametazon) Iksa RD (iksazomib, lenalidomid plus deksametazon), ERD (elotuzumab, lenalidomid i deksametazon). W każdym z tych schematów lenalidomid występuje jako tzw. terapia osiowa.

Nazwał Pan lenalidomid terapią osiową. Dlaczego występuje on w każdej terapii trójlekowej?

Terapia tym lekiem jest skuteczna, bezpieczna, można ją stosować przez wiele miesięcy. A jej efekty można jeszcze poprawić, dodając do niego którąś z nowoczesnych cząsteczek. Szpiczak jest chorobą – na dziś – nieuleczalną. Im dłużej udaje się ją kontrolować, tym pacjent dłużej żyje.

Gdy choroba nawraca po raz kolejny, lenalidomidu nie powinno się już stosować?

Nie, to lek stosowany w II linii. Wznowa choroby oznacza, że przestał on już działać. Taka jest biologia tej choroby. Wszystkie leki, które stosujemy, w pewnym momencie przestają działać. Dlatego powinno się stosować inną terapię.

Kolejnym lekiem, który można by było zastosować po lenalidomidzie, mógłby być pomalidomid?

Tak, tym lekiem mógłby być pomalidomid, choć nie jest to jedyny lek, który można by stosować. Ta sekwencyjność leczenia, o której wspomniałem, jest bardzo skomplikowana. Obecnie pojawia się coraz więcej leków, właściwie uczymy się, jak powinna wyglądać ta sekwencyjność leczenia. Dla pacjentów w bardzo zaawansowanej fazie choroby, którzy wyczerpali inne terapie, jest przeznaczony pomalidomid. Innym lekiem przeznaczonym dla tej grupy jest daratumumab.

Leczenie III linii w dużej mierze jest uzależnione od wcześniejszej terapii. Reasumując, pomalidomid albo deratumumab to leki, które można stosować w monoterapii u pacjentów w III oraz kolejnych liniach leczenia zaawansowanego szpiczaka.

Czy tak jak do lenalidomidu, tak samo do pomalidomidu można by dodawać inne leki, by zwiększyć ich skuteczność?

W niedalekiej przyszłości z pewnością tak. Pomalidomid jest zarejestrowany do stosowania tylko z deksametazonem. Oczywiście, jeszcze lepsze efekty można by było uzyskać po zastosowaniu go w połączeniu z innym lekiem. Są badania, które pokazują, że dołączenie do pomalidomidu innych leków zwiększa skuteczność terapii. Takim lekiem jest np. bortezomib. Na konferencji ASCO, która niedawno zakończyła się w Stanach, mówiono, że dołączenie bortezomibu do pomalidomidu jeszcze bardziej zwiększa skuteczność terapii – przy niezwiększonej toksyczności. Na konferencji EHA będą prezentowane wyniki badania ELOQUENT3, w którym nasza klinika również brała udział, potwierdzającego, że połączenie elotuzumabu z pomalidomidem istotnie zwiększyło skuteczność leczenia w stosunku do samego pomalidomidu. Przyszłość tego leku jest więc taka, że będziemy do niego dołączać inną cząsteczkę. Taka rejestracja jest kwestią najbliższych miesięcy.
W Polsce jesteśmy w stanie dużego niedosytu terapii dla pacjentów w III linii. Spośród sześciu zarejestrowanych leków, u nas nie jest refundowany żaden. Gdyby pojawił się pomalidomid, który na refundację czeka najdłużej, to tak naprawdę każdy z tych pacjentów mógłby z niego korzystać. Skuteczność pomalidomidu jest niezależna od wieku – jest skuteczny zarówno wśród młodych, jak i starszych, niezależnie od ryzyka cytogenetycznego.

Pojawienie się kolejnych linii leczenia to dla pacjentów wydłużenie życia? Szpiczak powoli staje się chorobą przewlekłą,tak jak cukrzyca?

Życie pacjenta ze szpiczakiem składa się z cegiełek. Każda terapia to osobna cegiełka. Im więcej mamy ich do zaproponowania choremu, tym dłużej będzie żył i jego życie będzie lepszej jakości. Każda terapia w pewnym momencie przestaje być skuteczna – taka jest biologia tego nowotworu. Trzeba podać kolejną terapię, kolejną cegiełkę. Znowu część pacjentów uzyska odpowiedź, dłuższą lub krótszą, jednak w pewnym momencie u każdego chorego terapia znów przestanie być skuteczna. Podaje się więc kolejną cegiełkę. Im więcej ich będzie, tym dłużej pacjent będzie żył.

W Polsce leczenie pacjenta kończy się na II linii?

To nie jest tak, że leczenie kończy się na II linii. Żaden lekarz nie zostawi pacjenta. Robimy, co możemy, próbujemy kolejnych kombinacji terapii. Mamy jednak ograniczone możliwości.

Moglibyśmy zastosować leki nowocześniejsze, skuteczniejsze, bezpieczniejsze, powodujące mniej działań ubocznych. Wszystkie nowoczesne leki, o których mówiłem, nie powodują zwykle takich objawów ubocznych jak klasyczna chemioterapia. Można sobie wyobrazić, jak czuje się pacjent z zaawansowaną chorobą, który do tej pory dostawał leki biologiczne, w związku z tym nie czuł dyskomfortu związanego z klasyczną chemioterapią, a po kolejnym nawrocie nie mogę u niego zastosować kolejnej terapii biologicznej, tylko muszę zastosować chemioterapię, z całą listą wiążących się z nią powikłań.

Dla pacjenta duże znaczenie ma to, że lek, który przyjmuje, jest doustny i nie musi jechać do szpitala na jego podanie?

Tak, to bardzo ważne, chociaż najważniejsza jest skuteczność leczenia. Terapia powinna być jednak zindywidualizowana. Młodszemu pacjentowi po przeszczepieniu szpiku, który brał bortezomib, ale szybko doszło do progresji choroby, wolałbym podać inny lek niż pacjentowi starszemu, który mieszka daleko od szpitala, a progresja choroby jest powolna. Szpiczak jest chorobą bardzo niejednorodną, nie tylko ze względu na sam przebieg, ale też na populację pacjentów. Żaden z leków przeciwszpiczakowych nie jest świętym Graalem.

Optymalna byłaby więc możliwość wyboru?

Tak, obecnie jest 6 nowych, zarejestrowanych już na świecie cząsteczek, które są niedostępne w Polsce. Chciałbym mieć możliwość stosowania każdej nich, podobnie, jak koledzy w innych krajach, którzy widząc sytuację kliniczną pacjenta, mogą mu taki lek, jaki będzie u niego najskuteczniejszy.

Rozmawiała Monika Kwiatkowska

Pacjenta nigdy nie zostawiamy
Rate this post